补中益气汤治疗老年冠心病顽固性水肿

蔡某，女，75岁，2019年1月5日初诊。患者近3年来，双下肢浮肿，按之凹陷明显，伴有胸闷气短，经中西医治疗后，未见明显好转。转到我院中医科求治，现症见：双下肢浮肿，神疲乏力，失眠多梦，下肢浮肿，大便难解稍干，小便不利。 既往有高血压病、冠心病病史，余无特殊病史记载。体格检查：BP160/90mmHg HR52次/分 颈部软，心律齐，未及杂音，双肺呼吸音粗糙。腹部软，肝脾肋下未及，双肾无叩击痛。舌淡，苔白。脉迟缓。辅助检查：血脂检查：胆固醇9.44/L，甘油三酯3.75mmol/L，心电图偶发室性早搏。

辨证：气虚下陷，水湿停聚。

治法方药：补中益气，利水祛湿。治疗以补中益气汤加减治疗。

处方：生黄芪15克，太子参20克，炒白术10克，陈皮10克，泽泻20克，茯苓皮24克，茯苓24克，当归10克，柴胡10克，升麻3克。七剂。水煎服，分三次温服。

2019年1月14日复诊，药后患者双下肢浮肿明显减轻，胸闷气短自觉症状明显减轻。再以原方续用，效不更方，以巩固疗效。

按：患者为老年女性，水肿，下肢为甚，辨为脾肾两虚，阳气虚陷，水湿下注而成。盖天地之间，气生于水，水化为气，气升则水散，气陷则水停。若以上肿治风，下肿治湿，纯用渗湿之法，虽然可见效，但虚者更虚，下湿者更湿，难以取得长久疗效，故老年患者需以升气为第一要务，辅寓渗湿之法。补中益气汤为李东垣的〖脾胃论〗中的方剂，原用于『脾胃气虚，少气懒言，四肢无力，困倦少食，不耐劳累，动则气短』等证，具有补中益气，升阳举陷功效。本方用补中益气汤补中益气，升阳举陷，加泽泻、茯苓皮、重用茯苓加强渗湿。故收效显著。（陈博）

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

（M）

《补中益气法治疗老年冠心病水肿之机理探微》

蔡案所载老年冠心病水肿之治验，诚为运用东垣学说之典范。本案辨证精当，以补中益气汤加减取效，深契"气化水行"之经旨，今试析其理法要义如下：

一、病机枢要在于"气陷水停"
患者年逾古稀，久病耗气，呈现神疲乏力、脉迟缓等典型气虚之候。李杲《脾胃论》有云："元气之充足，皆由脾胃之气无所伤"，本案水肿以下肢为甚，正是中气下陷、水湿不运之明证。张介宾《景岳全书》谓："凡水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病"，而此案尤当责之脾虚气陷，盖脾主运化，脾气虚则水湿内停，清阳不升则浊阴下注。

二、组方深得东垣心法
原方以黄芪为君，佐参、术培补中州，配伍升、柴升举清阳，正合"陷者举之"之旨。其加味尤具匠心：茯苓皮与茯苓同用，取《本草备要》"皮以行皮"之义，专走肌表利水；泽泻佐茯苓，暗合五苓散意，导水下行而不伤正。当归一味，既养血以助气化，又防渗利太过，深谙"治湿不远温"之训。

三、治法体现标本兼顾
本案不用寻常利水峻剂，而主以补气升阳，正本《内经》"治病必求其本"之训。王肯堂《证治准绳》论水肿云："补中气则水自化"，此案以补为通，以升促降，使气复其常而水自归壑。其效验证明，老年虚性水肿若徒执利水一法，往往愈利愈虚，反致缠绵难愈。

要之，此案启示吾辈：老年慢性心衰水肿，当重视脾胃气机升降。补中益气汤之妙，不在单纯补益，而在恢复气化枢机。临证若能把握"气虚下陷"这一关键病机，灵活化裁，往往可收拨云见日之效。然需注意，冠心病本虚标实者众，若见痰瘀交阻之候，又当参入活血化痰之品，不可执一而论。

《补中益气法治疗老年冠心病水肿之临证思辨》

本案以补中益气汤治疗老年冠心病顽固性水肿，实得东垣心法之真传。患者年逾古稀，久病水肿伴胸闷气短，脉迟缓而舌淡苔白，显系中气下陷、水湿不化之证。今就病机治法析论如下：

一、病机探赜
《内经》云："饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。"患者脾虚失运，清阳不升，故见神疲乏力；水湿下注，则下肢浮肿；气机升降失常，故胸闷气短、二便不利。此非单纯水湿为患，实乃"气虚水停"之证，诚如张景岳所言："水气本为同类，故治水者当兼理气，盖气化水自化也。"

二、方药解析
处方深得补中益气汤精义：黄芪、太子参补益中气为君；白术、陈皮健脾燥湿为臣；佐以柴胡、升麻升举清阳，更妙在茯苓、泽泻渗湿而不伤正。尤值称道者有三：其一，以茯苓皮与茯苓同用，取皮以皮走皮、利水消肿之效；其二，升麻仅用3克，遵"治上焦如羽，非轻不举"之旨；其三，未用传统方中炙甘草，防其壅滞助湿。

三、治法启示
1. 老年水肿慎用峻泻：朱丹溪谓"老人虚人，不可轻利"，本案避五苓散等纯利之剂，正合"塞因塞用"之旨。
2. 气化则湿化：李东垣《脾胃论》强调"脾胃虚则九窍不通"，本案以升阳为枢，佐以渗利，暗合"提壶揭盖"之法。
3. 标本兼顾：黄芪配泽泻，补泻同施，既遵"气虚宜掣引之"经旨，又不废"去苑陈莝"治则。

四、临证要点
老年冠心病水肿常见三种证型：心肾阳虚型宜真武汤、气虚水停型当用本方、血瘀水停型需配丹参饮。本案辨证精准处在于：抓住脉迟舌淡、神疲乏力等气虚主证，未为高血压、高血脂等标象所惑。

结语：此案启示后学，治老年顽疾当溯本求源。东垣云："脾胃内伤，百病由生。"今以补中益气法治冠心病水肿，正体现中医"异病同治"之妙。然临床运用须注意：若见舌红少津、脉细数之阴虚证，或苔黄腻之湿热证，则非本方所宜。