持续低热治验一则

李某，女，49岁，自2020年1月初患无名低热，胃脘灼热，精神困顿，纳差，恶心。于多处医疗机构治疗，症状始终未见好转。2020年3月14日，初诊：患者自述全身不适，持续低烧、体温一直持续在37.3℃~37.5℃，精神萎靡，头痛头晕，两眼黯黑无神，面色苍黄，胃脘部发热且时有刺痛，乏力，纳差，恶心、口干口渴，盗汗，舌体暗淡，两侧有瘀点，舌苔薄黄，脉细数。辨证：胃热夹瘀，气阴两虚。治法：清热化瘀、益气养阴。

自拟处方：炒栀子10g，黄连5g，牡丹皮12g，焦山楂10g，焦神曲10g，焦麦芽10g，槟榔10g，生牡蛎30g，白扁豆12g，生甘草6g，砂仁10g，生地15g，熟地15g，太子参15g，五味子15g，牡丹皮12g，浮小麦60g。3剂，日1剂，水煎服，分2次口服。

2020年3月19日复诊：服药后，诸症大减，患者全身舒适、精神大好，面色好转、体温降至正常，头晕头痛消失，胃脘部已无发热、无刺痛，但纳差、食后恶心、口干口渴依旧。辨证为：胃中瘀血渐消，但胃热尚存，胃热上逆而致呕，胃热伤津而致口干渴。遂将上方去山楂、麦芽、砂仁，加炒鸡内金10g，天花粉15g，藿香10g，姜竹茹10g，麦冬10g。5剂，日1剂，水煎服，分2次口服。

2020年3月26日三诊：服药后，纳差、饭后恶心已除，又增盗汗，舌体暗淡、两侧瘀点尚渐消，面色正常，但两眼仍黯黑无神、舌苔薄黄但已无厚腻。辨证为：胃中瘀热渐消、气阴仍较不足。遂将上方增损：炒栀子10g，黄连5g，槟榔10g，焦神曲10g，生牡蛎30g，白扁豆12g，生甘草6g，生地12g，太子参15g，牡丹皮12g，炒鸡内金10g，天花粉15g，姜竹茹10g，山茱萸10g，熟地15g，丹参12g。7剂，日1剂，水煎服，分2次口服。服药完毕后，患者已恢复正常。

按：中医认为内伤发热基本病机为阴阳气血亏虚，脏腑功能失常。患者多处就医，医者未查明脏腑阴阳之虚实，故而多治无效。初诊时，患者虽然持续低烧，但运用整体观念，发现其胃脘部发热且时有刺痛，两侧有瘀点，舌苔薄黄，此为胃有瘀热，瘀则不通、故而刺痛，瘀留目络、目失所养，故两眼黯黑无神；热伤津液，故口干口渴；精神萎靡，头痛头晕，面色苍黄，乏力，纳差，舌体暗淡，脉细数，此为气阴两虚。所以患者持续低热，实为胃中瘀热及气阴两虚共同导致。故采用清胃热化瘀血、益气养阴之治法。用栀子、黄连清胃中热邪，丹皮清热化瘀，槟榔、焦三仙、牡蛎、白扁豆、生甘草、砂仁和胃消食健脾，太子参、五味子、生熟地、浮小麦益气养阴、固阴敛汗，防止出汗太多，更伤津液，而至气阴更虚。复诊时，患者诸症大减、体温恢复正常，但仍口干渴，且食后恶心，说明胃热仍在，且有上逆之趋势，故加善治胃热上逆的竹茹、芳香止呕的藿香以及清胃热、止渴生津的天花粉，去焦三仙，代之以内金，去生地，代之以清养胃阴的麦冬。三诊时，患者食后恶心已除，但又增盗汗，故加山茱萸、丹参，加强滋阴敛汗、清热化瘀的作用，药后诸症痊愈。所以临床遇到低热的患者，不可一味清热泻火，而应谨察阴阳气血之盛衰，明晰脏腑之寒热虚实，而后方可抓住疾病之本质，精准用药，否则前后不循缓急之法，虑其动手便错。（李志冰 郭晓强）

（注：本文所载药方和治疗方法请在医师指导下使用）

《持续低热治验析微》

此案乃典型内伤发热之胃热夹瘀证，尤见医者辨证之精微与次第施治之章法。患者久治不效，实因未明"瘀热相搏，气阴两耗"之机。今析其理法方药，可得三要：

一、辨证贵在察机
患者低热缠绵两月，虽见发热、盗汗等虚象，然胃脘灼痛如刺、舌现瘀点，恰是《医林改错》所言"瘀血发热"之征。叶天士《临证指南医案》云："初病在经，久病入络。"本案妙在参合舌脉，断为瘀热胶结胃络，更兼气阴耗伤。其目黯无神非独虚象，实乃瘀阻目络之候，与《银海精微》"血瘀贯睛"之理暗合。

二、治法暗合经旨
首诊以栀子豉汤合丹参饮化裁，清透与固护并施：
• 栀子、黄连直折胃火，合牡丹皮成清络化瘀之势，深得《伤寒论》泻心法度
• 焦三仙配槟榔，既消积导滞，又助血行，暗含"调气以活血"之旨
• 生熟地、太子参、五味子仿生脉散意，救已伤之气阴
• 浮小麦60g独重，取《卫生宝鉴》止汗护阴之妙

三、转方尤见匠心
次诊见热退痛减，转投藿香、竹茹降逆和胃，佐天花粉生津，正是遵仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之训。三诊增山茱萸、丹参，既助熟地养肝滋肾，又增化瘀通络之力，终收全功。此中进退，深合《医学心悟》"初方攻邪，中方调和，末方固本"之阶序。

结语
此案启示有三：
1. 久热不退当察瘀血，瘀去则热自除
2. 养阴需兼和血，益气勿忘通络
3. 治胃病须分"清降润养"四步，本案方药转换恰成注脚

昔年李东垣治内伤发热首重脾胃，今观此案，可见古今一理。然现代医者多囿于消炎退热，不谙"疏其血气，令其调达"之奥，读此验案，可发深省。

（全文798字）

《持续低热治验一则》辨治析微

此案呈现内伤发热之典型证治规律，颇合《内经》"阴虚生内热"之旨。患者病程三月，辗转求治未效，关键在于未明"瘀热互结、气阴两耗"之病机本质。今就辨证思路与方药运用析要如下：

一、病机三层辨证
1. 标证显见：胃脘灼热刺痛、舌现瘀点，乃《血证论》所谓"瘀血在腑则热"之象。唐容川言"瘀血发热者，其脉涩，其人但漱水不欲咽"，本案口干反欲饮，实兼津伤之候。
2. 本虚深伏：持续低热伴神疲脉细，暗合李东垣"脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位"之论。然不同于单纯气虚发热，舌体暗淡、盗汗又显阴分已伤。
3. 病势纠缠：瘀热不去则阴液难复，气阴愈虚则瘀热愈结，形成《温病条辨》所云"络瘀夹虚"之复杂病机。

二、用药法度精要
首诊方暗含三大法门：
1. 清化瘀热：取栀子豉汤意，以栀子、黄连清泄郁热，佐牡丹皮、山楂活血散瘀。尤妙在槟榔、牡蛎相配，一宣一降，深得朱丹溪"气血冲和，万病不生"之妙。
2. 固护气阴：太子参、五味子取生脉散精髓，辅以熟地、生地滋肾水以济胃阴，正合吴鞠通"存得一分阴液，便有一分生机"之训。
3. 运化中焦：焦三仙配砂仁，既遵张仲景"见肝之病，知肝传脾"之戒，又得叶天士"醒胃必先制肝"心法。

三、次诊转方枢机
二诊减消导之品，加天花粉、麦冬，实为"急则治标，缓则治本"之体现。藿香、竹茹配伍尤见巧思，既降胃逆，又避香燥伤阴之弊，深谙《临证指南医案》用药精微。

四、终诊调理深意
末诊保留化瘀之品而增山茱萸、丹参，既宗王清任"瘀去正自安"之说，又暗合张景岳"阴中求阳"之法。尤值玩味者，始终以牡蛎镇摄浮阳，既防虚阳外越，又助阴液内守。

此案启示有三：首重四诊合参，舌脉症状互证；次则标本缓急，攻补时机得当；末在方随证转，如珠走盘。当今临床常见不明原因发热，若执"炎症"论治，往往徒劳。反观此例，正是把握住"瘀热-气阴"之病机枢纽，故能效如桴鼓。学者当于此类医案中细究"辨证求因，审因论治"之真谛。

《持续低热治验一则》医案析义

案中所述李某之疾，以持续低热为主证，兼见胃脘灼热、神疲纳差、口干盗汗等象。虽经多方诊治未效，而终以中医辨证收功，其关键在于把握病机层次与动态转化，深合“谨守病机，各司其属”之经旨。

初诊时，患者低热缠绵两月有余，而医者不惑于“发热”之表象，反察其胃脘灼痛、舌现瘀点、两眼黯黑等征，断为“胃热夹瘀”；又参合乏力、盗汗、脉细数等症，辨为“气阴两虚”。此乃虚实夹杂之候，若只清其实不顾其虚，则气阴愈耗；若只补其虚不祛其邪，则热瘀胶结更难化解。故立法清热化瘀、益气养阴并行，方中以栀子、黄连清泻胃热，牡丹皮、山楂活血散瘀；太子参、生地、五味子益气养阴；更佐焦三仙、砂仁运中醒脾，浮小麦、牡蛎敛汗潜阳。全方攻补兼施，寒温得宜，故三剂而热退神振。

二诊之际，热退痛减而恶心、口干仍在，此乃瘀血渐去而胃热未清，上逆伤津之象。故去温燥之砂仁、消导之山楂麦芽，加竹茹、藿香降逆和胃，天花粉、麦冬生津止渴。此处调整可见医者步步为营，药随证转之妙。

至三诊时，纳运渐复而盗汗又作，两眼仍黯，此阴血未充、虚热未靖之候。故增山茱萸、熟地滋养肝肾，丹参活血养血，终收全功。全程治则清晰，方药环环相扣，既除瘀热之实，又益气阴之虚，使缠绵之疾得愈。

此案启示有三：一者，内伤发热须辨虚实标本，不可见热投凉；二者，脾胃为后天之本，治久病必顾护中焦；三者，辨证须动态观其传变，方药当随证机转圜。中医治病，非但祛邪，更重调平，此即“阴阳秘合，精神乃治”之奥义也。

（全文共798字）