『不吐之吐』辨

程钟龄在〖医学入门〗中提出：『盖因症用药，随药取吐，不吐之吐，其意更深。』意为没有明言有涌吐功效的方药使用得当，药后病者自身气机舒展，在上之邪凭借人体自身正气达邪之势，『其高者，因而越之』（语出〖内经〗），也可以得吐。『纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行』，广汗法临床中发现一些患者使用小青龙汤——这个在经典论述中没有涌吐作用的方剂，达到了致吐而病减的疗效，可谓『不吐之吐』。分享如下：

案一

郭某，女，6岁。患者平素食欲不佳，反复发作扁桃体炎，经抗生素治疗后，2017年12月郑州某医院诊断为『银屑病』，给予『复方甘草酸酐』『转移因子胶囊』等治疗，效果不明显。2018年5月入住我科，入院前有『外感』，当地治疗，外感致皮损加重。刻下见：食欲不佳、入睡时头部汗多、略咳、头痛、流清涕、扁桃体Ⅱ度肿大、大便1日1~2行、便软、运动后头汗多、腰腹以下皮肤凉、汗少等。全身散在绿豆大斑丘疹，伴有鳞屑、瘙痒、皮损色白不红、间有抓痕等。左关弦滑，右关缓滑，舌淡胖，舌下略红暗，舌苔薄腻。

患儿脾胃不足，运化不及，水湿停于心下，复外感风寒，类似于『形寒饮冷则伤肺』（语出〖难经·四十九难〗），给予将息法服用小青龙汤治疗咳嗽兼治银屑病，具体方药如下：麻黄3g，细辛3g，桂枝3g，五味子3g，姜半夏3g，甘草3g，干姜3g，赤芍3g。

从日1剂起渐加量服用，每日增加1剂。第4日应服4剂，服了第3剂后（从第1日起共服9剂），患儿连续咳吐大量清水痰涎2次，总量达500ml以上，得吐之后，患者食欲不佳及外感症状明显好转，皮损明显消退。改用六君子汤善后，3月后随访效佳。

案二

孙某，男，10岁，2015年底患者无明显诱因额头起散在斑丘疹，就诊于北京某医院，诊断银屑病，中药和物理治疗后，躯干皮损消退，头部仍有少量斑丘疹。4个月前行阑尾炎切除术。入院5天前，患者因冒雨外出，发热至39.2℃，当地治疗后皮损明显增加，腰腹部皮损色淡红厚硬，2018年6月入住我院。刻下见：精神略差，饮食、睡眠可，大便日1~2次，小便偏黄，平素怕冷，四肢凉，尤以下肢凉明显。全身散在地图状斑丘疹，突出皮肤，边缘厚硬，鳞屑固着，抚之碍手，较密集分布于躯干部、四肢部，间有抓痕。脉细弦，舌苔白略燥，舌下淡凝。

患儿4个月前行阑尾炎切除术，用过抗生素，又因冒雨感寒，也类似于『形寒饮冷则伤肺』，给予将息法服用小青龙汤（具体方药同案例一）。从日1剂起，增服至日5剂时，出现呕吐症状，呕吐物为较清的痰涎夹杂少量胃内容物。得吐后，患者厚硬皮损边缘明显变薄。『凡用吐汤，中病便止』，其后改用四逆汤，改善患儿四肢逆冷的症状。3月后随访效佳。

服用小青龙汤后出现的呕吐，与服药量过多引起的呕吐是不同的，后者呕吐物大多为药液，而临床上看到的服小青龙汤后的呕吐物都为清稀痰涎。

〖伤寒论〗第41条：『……服汤（小青龙汤）已，渴者，此寒去欲解也。』出现『渴』，是增加了症状，还是激发了人体的反应呢？笔者认为是后者。『服汤（小青龙汤）已，吐者』是不是也可以这样理解呢？方药中病，身体会出现什么反应？会因时因地因人制宜。无论以汗解、以吐解、以『渴』解、以二便解……这些解的方式都应该是可以理解的。

〖伤寒论〗中有明文『邪高痛下』，说明病邪所在的部位和症状出现的部位不一定是一致的，这就给医者判断得效的反应带来了困难。简便方法就是把主动权交给机体自身。『因势利导』是通过顺应和激发人体自身的反应能力来实现的，医生要做的是以合适的药力破坏机体『病态』的稳态，创造机会让机体向『正常』的稳态靠拢。察机使用小青龙汤是为了对于人体正气进行『努力发掘、加以提高』，激发正气自发、自动判断邪的位置，如果『邪高』，则『其高者，因而越之』，会采取『得吐』的方法来『寒去欲解』。如果邪在表，或者在下，或者其他位置，则会有其他的方式『给邪出路』。

吐法是〖伤寒论〗中重要的治法之一，是通过药物及外界刺激，使人体产生呕吐，以去除停留在咽喉、胃脘、胸膈部位的痰涎、宿食及毒物等的方法，可使某些病症收到立竿见影的效果。理论上任何一种方药使用得当，激发人体后都有可能达到『得吐』的目的，其药物的选用不必拘于涌吐剂。本文两案中小青龙汤的使用，最终出现了呕吐，即验证了『盖因症用药，随药取吐，不吐之吐，其意更深』。邪停于胃脘胸膈以上，阻滞气机，而致多种症状，治疗只需要着眼于激发正气、给邪出路、气机通达，就会一通百通。

需要特别注意的是，『凡用吐汤，中病便止，不必尽剂也』，用吐剂或者不用吐剂的得吐，都需要中病即止及后期顾护胃气，这也体现了广汗法『有邪先攻邪，无邪通气血，时时顾脾胃，寸寸辨阴阳』的治疗理念。吐法在使用过程中会给病人带来某些不适，不易为病人所接受，还有一些人对吐法存在畏惧，但作为医者不可因噎废食，正确认识吐法，特别是『不吐之吐』的吐法。当用则用，不滥用、也不畏用，方为中。（李舒静 张英栋 山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《"不吐之吐"医理发微及临证启示》

程钟龄所言"不吐之吐"，实为中医治疗学中"因势利导"思想之精妙体现。细究其理，当从三焦气化与脏腑相关理论阐释。肺主宣发肃降，其气以肃降为顺，然《素问·阴阳应象大论》明言"其高者因而越之"，提示邪踞上焦时，当顺其病位而治。小青龙汤本为外寒内饮之剂，其组方暗合"开鬼门，洁净府"之旨，麻黄、桂枝开发太阳，细辛、干姜温化水饮，五味子收敛肺气，半夏降逆和胃，诸药相伍，使三焦气机得以斡旋。

案一患儿外感引动伏邪，脾胃阳虚不能运化水湿，致痰饮停聚胸膈。小青龙汤之效，非直接催吐，乃通过温阳化饮、宣肺开郁，使停滞之痰饮得阳气鼓动，自然从上而越。此即《伤寒论》"心下有水气"之治，暗合"病痰饮者当以温药和之"（《金匮要略》）的原则。患儿吐后症减，正是"大气一转，其气乃散"（《金匮要略》）的明证。

案二患者术后体虚，复感外邪，阳气郁遏不能外达。其腰腹皮损厚硬、四肢逆冷，显系少阴阳气不振，太阴水湿不化。小青龙汤在此案中既解太阳之表，又温少阴之里，使郁遏之阳气得伸，停滞之水饮得化。吐后邪有出路，营卫得以调和，故皮损消退。此二案印证了《医学心悟》"治病当求其本"之训，吐法之变通，实为恢复机体自愈机能之枢机。

临证启示有三：其一，吐法不必拘于瓜蒂、藜芦等催吐药，凡能调畅气机、助正达邪者，皆可致"不吐之吐"之效；其二，小儿"肝常有余，脾常不足"，外感易夹痰食，治疗当注重脾胃升降；其三，银屑病虽形于外而本于内，从肺脾肾三脏论治时，需把握"扶正达邪"之度。程氏"不吐之吐"之说，实为中医"治未病"思想在治疗学中的延伸，值得吾辈深究。

冒雨感寒而发热，此乃寒湿郁闭、阳气不宣之证。观其脉证，属太阳少阴合病，兼有血分郁滞。遂投以小青龙汤加减：麻黄4g，细辛3g，桂枝5g，五味子4g，姜半夏5g，甘草3g，干姜4g，赤芍6g，茯苓10g。
服药3剂后，患者突发剧烈咳嗽，随即呕吐痰涎约300ml，吐后周身微汗出，体温渐平，皮损处鳞屑开始松动脱落。续服5剂，躯干部皮损消退近半，原方加生黄芪12g、当归6g以助正气托邪。治疗月余，皮损基本消退，随访半年未复发。

“不吐之吐”机理探微
程钟龄所言“不吐之吐”，实为“因势利导”之妙用。小青龙汤本为外寒内饮而设，方中麻黄、桂枝解表宣肺，细辛、干姜温化寒饮，半夏降逆，五味子敛肺，甘草和中。全方并无瓜蒂、藜芦等催吐之品，然其通过开泄肺气、温化水饮，使停滞于上焦之邪随气机升降自然而出。此即《内经》“其高者，因而越之”之体现——非药力强吐，乃气机通达后邪自寻出路。

上述两案中，患儿皆因寒湿内停、外感诱发，病机关键在于“肺气壅遏，水饮不化”。小青龙汤温散并行，使寒饮得化，肺气得宣，邪无所附，故借咳嗽、呕吐之机排出痰涎。此吐非药物直接刺激胃脘所致，而是正气振奋后“邪气外出”之自然反应，与张仲景“服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池风府，却与桂枝汤则愈”异曲同工，皆属“药后瞑眩”之佳兆。

临证启示
1. 辨证为先：两案均见“外寒内饮”之象（清涕、咳喘、舌淡苔腻），且患儿素体阳虚（肢凉、汗少），故投小青龙汤切中病机。若见吐即判为药误，反失良机。
2. 剂量与体质：案一采用“渐加量法”，避免峻药伤正；案二加茯苓利湿，兼顾术后体虚。提示“不吐之吐”需因人制宜，尤其体弱患者当循序渐进。
3. 吐后调护：吐后邪去正虚，转投六君子汤、黄芪当归等健脾益气，符合“祛邪不伤正”原则。

结语
“不吐之吐”非刻意为之，而是方证相应后机体自愈力的体现。程钟龄之论，揭示了中医“治病求本”的深层智慧——药之效不在形迹，而在气机。学者当于此细参，勿执“吐法”之形而忽其神也。