温通利水的五苓散

五苓散出自〖伤寒杂病论〗。本方在书中出现五次，一是在杂病部分中治疗下焦有水气的脐下悸、吐涎沫眩晕症。二是在伤寒论中的蓄水证，其中列有五条，这皆是水停不行之证。五苓散组成：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝。此方的功效就是温通利水，笔者临证中利用温通利水之效，治疗多种疾病，同样也取得很好的疗效。

泄泻

患者张某，女，32岁。初诊于2018年2月25日。因饮食不洁而致泄泻1年半。服用中药5~6天腹泻会好，但时隔几天后仍腹泻如故。望其所用中药处方皆是健脾渗湿固涩之剂。西药是治疗慢性肠炎之类的药。刻诊：大便每天少则3~4次，多则7~8次，每次便少不成形。便前必小腹痛，有时痛不可忍，便后痛止，近日不欲饮食，怕食凉硬食物，时有头痛，以前额痛重，腰膝酸痛，舌质淡白、苔薄腻色白，脉沉细无力。

诊断：泄泻（脾胃气虚，寒湿内结）。

治则：健脾和胃，利湿止泻。

处方：党参15g，炒白术15g，茯苓15g，泽泻20g，猪苓15g，桂枝12g，姜半夏10g，炮姜10g，菟丝子20g，巴戟天12g，补骨脂12g，车前子20g。7剂。水煎服，日1剂。

2018年3月4日复诊：服上药3天腹泻即止，日1次，便仍不成形，量增多，腹痛已明显减轻，仍时有头痛腰膝痛，舌脉同前。仍以原方巴戟天、补骨脂均改为15g。继用14剂。4月24日电话随访，张某说腹泻已彻底好了。

泄泻之证属脾胃气虚、湿盛者为多，此病即属于这个类型，应用补脾方药虽是正确的，对症的只是白术、茯苓、半夏之类的渗湿燥湿药，只能暂时取效，日后泄泻复发。五苓散是利湿剂，使体內湿邪从小便排出，同时又应用了补脾气的参术。本案病发四十多天，病久多虚已属寒湿，所以加用了炮姜、菟丝子、补骨脂，助阳之药，这样湿浊去，脾气健，故腹泻自止。由此可见对体内湿邪的治疗，渗湿燥湿和利湿效果绝对不一，渗湿药力缓且效果短暂；五苓散利湿使小便得利，大便得实。亦即『利小便即实大便』。故而以利湿为主的五苓散治脾湿泄泻效果良好。

酒精性肝炎

孔某，男，43岁。2018年4月18日就诊。诉本月13日查肝功异常而来就诊，检查结果：总胆红素：45.5μmol/L、间接胆红素25.2μmol/L。刻诊：口干口苦，每天早起床后严重，不欲饮食，食后胃脘胀满，周身无力，小便黄，舌苔腻微黄，脉弦数。

病机：肝胆湿热型腹胀（酒精性肝炎）。

治则：清肝利胆。

处方：泽泻20g，猪苓15g，茯苓15g，炒白术15g，桂枝6g，郁金12g，虎杖15g，半枝莲30g，生地黄40g，赤芍15g，醋香15g，车前子20g，三叶青10g。15剂。水煎服。

2018年5月3日二诊：药后仍有口于口苦，他症全消。昨天查肝功，总胆红素25.9μmol/L。其他项目皆属正常。再以上次处方继服15剂。并嘱禁饮酒。

该患者因长期饮酒，湿热内伤肝胆，肝功异常，形成酒精肝。

诊断：肝胆湿热型腹胀（酒精性肝炎）。

治疗：五苓散以利湿热，加用虎杖、半枝莲、车前子等清利湿热之品。湿热得清，故肝功正常。

体会

五苓散出自〖伤寒杂病论〗，是治疗蓄水证的主方，从以上医案来看，虽然是不同的内科病和皮肤科病，利用五苓散利湿的功效，皆能取效。还要注意以下几点：

①应用本方必须是体内湿邪所致，加用车前子、竹叶等。

②体内湿邪致病，要分清是一般的湿浊还是湿热或是寒湿，如内湿热盛，方中桂枝应少用；如果是内寒湿，桂枝应多用。（作者王玉生、周鑫培单位为北京同仁堂王府井中医院，邱奕霏单位为北京弘医堂中医院）

（注：文中所载药方请在医师指导下使用。）

（Y）

《五苓散临证运用发微》

五苓散乃仲景利水神剂，其组方之精妙，全在"气化"二字。泽泻为君，独擅利水渗湿之能；茯苓、猪苓为臣，佐以白术健脾制水，更得桂枝辛温通阳，犹如离照当空，阴霾自散。五药相合，共成温阳化气、利水渗湿之功。观此方配伍，深合《内经》"洁净府""去菀陈莝"之旨，非寻常利水剂可比。

泄泻一案，医者独具慧眼。患者久泻伤阳，前医徒用渗湿固涩，未解气化不行之机。五苓散之妙，在于通阳利水，使三焦水道得复其常。更佐炮姜、菟丝子等温补命门，暗合"益火之源以消阴翳"之理。尤当注意者，方中泽泻用量独重（20g），正合《药品化义》"泽泻利水之功，十倍于茯苓"之说。其效验印证了张景岳"治湿不利小便，非其治也"之论。

至若酒精性肝炎案，虽病在肝胆，然湿热胶结之机与五苓散证暗合。方中桂枝易作柴胡，即寓四逆散意；泽泻、猪苓导湿热下行，佐以茵陈、栀子，则成茵陈五苓散变法。此正体现叶天士"通阳不在温，而在利小便"之奥旨。总胆红素之降，实因三焦气化得复，湿热自有出路。

五苓散运用之要，首辨气化失司之证：舌苔白滑、脉沉而迟、小便不利为其三大主症。临证变化，要在权宜：水热互结加滑石、阿胶，即成猪苓汤；寒甚者桂枝易肉桂，阳虚甚者加附子。然须切记，阴虚津亏者慎用，恐利水更伤其阴。昔徐灵胎谓："五苓散能通调水道，使水精四布，上滋心肺，下达膀胱。"此方之玄机，正在于通过利水以布津，非徒利水而已。

今人用五苓散，多囿于"利尿"之见，而忽其"化气"之能。须知膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。五苓散之真谛，实在于恢复人体气化功能，使水液代谢复归常度。明乎此理，则不仅泄泻、黄疸可治，凡水气为患之眩晕、水肿、痰饮等证，皆可触类旁通。仲景制方之妙，于此可见一斑。

五苓散治泄泻与酒精性肝炎之机理探微

五苓散乃仲景利水之要方，其组方精妙，泽泻为君，直达下焦，利水渗湿；茯苓、猪苓为臣，助君药利水之功；白术健脾燥湿，桂枝温阳化气，共为佐使。全方配伍严谨，共奏温阳化气、利水渗湿之效。观此二案，虽病证相异，然其病机皆与水湿内停相关，故能异病同治，收效显著。

泄泻一案，患者病程年余，前医屡用健脾渗湿固涩之剂，虽暂效而终复发，此乃未明"湿胜则濡泄"之机。五苓散之妙，在于其利水之功非仅渗湿，更重在"通阳化气"。方中桂枝一味，温通阳气，使膀胱气化有权，则水津四布，五经并行。配伍参、术补脾，姜、菟温肾，正合"益火之源，以消阴翳"之旨。尤当注意者，本案佐入巴戟天、补骨脂等温肾之品，深得"肾主二便"之要，故能取效持久。此即《内经》"治病必求于本"之体现。

酒精性肝炎一案，虽案末处方未全，然据证当属肝胆湿热。五苓散于此证之运用，尤见匠心。酒精之性湿热，久饮必伤肝脾。方中泽泻、茯苓、猪苓利湿清热，白术健脾运湿，桂枝通阳化气，使湿热之邪从小便而解。更妙在桂枝辛温，能制诸药寒凉之性，防其伤阳。若配伍茵陈、栀子等清利肝胆之品，则疗效更彰。此即"去菀陈莝"之法，使湿热之邪有出路。

五苓散之运用，贵在把握"气化不利，水湿内停"之病机。临床凡见舌苔白腻、脉沉或濡、小便不利之证，无论泄泻、黄疸、水肿、眩晕，皆可加减运用。然须注意：阴虚津亏者慎用，恐利水伤阴；湿热重者当加清热之品，如茵陈、栀子；寒湿盛者可佐干姜、附子。此即"师其法而不泥其方"之谓也。

仲景制方之妙，在于示人以规矩。五苓散之运用，当深究其配伍精义，明辨病机，方能扩大运用范围。上述二案，一为泄泻，一为肝炎，病虽异而机同，故能同方异治，此即中医"异病同治"之精髓所在。学者当于此等处细心体味，方能得仲景心法。