治汗出不止案

患者刘某，男，76岁。患多年慢阻肺、肺心病，长期咳喘短气。先后使用大柴胡、炙甘草汤治疗。7月10日感冒后来诊，诉近心慌气短，行走更甚，咳嗽咯黄白痰，身体沉重酸痛，阵作发热自汗，口干口苦，纳差，手足心热，面色白而两颧赤，唇暗舌质暗淡苔白，脉革。为胃虚血热、气上冲，与炙甘草汤增量桂枝、党参，加红参、石膏予之：炙甘草18g，党参30g，桂枝18g，麦冬15g，生地50g，阿胶10g（烊化），大枣15g，柏子仁10g，红参10g，生石膏45g，生姜3片。嘱黄酒与水按8:7比例煎服，3剂。

7月15日二诊：发热汗出如前，气短稍减，夜间发热出汗、不得安眠，行走不足百米即心累心慌，舌脉如前。仔细再辨证，口干苦为少阳，发热出汗支持阳证，心慌气短一方面为水饮停聚，另一方面为气血亏虚，纳差为胃虚，手足心热、自汗盗汗为内热，两颧赤而唇舌暗为瘀血。证属少阳阳明合病挟瘀，先以小柴胡加石膏解其热：北柴胡24g，黄芩9g，生半夏15g，党参9g，炙甘草9g，生姜3片g，大枣15g，生石膏60g。3剂。

上药服3剂汗出如故，气短乏力日甚1日，求治于中医。现见：气短乏力较前更重，每日发热汗出依旧，口干口苦而饮水不多，纳差，手足心热，夜尿3~4行，面色白而颧赤，唇暗舌暗，苔白，脉革。脉革主虚，口虽干苦而饮水不多，夜尿频多等，为里虚寒已现端倪，〖伤寒论〗69条『发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。』遂拟原方与之：炙甘草9g，干姜6g，附片9g，党参10g，茯苓30g。3服。

上方1服手足热退，3服尽汗见减，再诊因兼胸闷咯痰合瓜蒌薤白半夏与之，服尽汗止。

患者本次出汗之前，从一开始使用大柴胡合桂枝茯苓丸下瘀血为主，治疗喘息心累，至后来虚像渐显而改为炙甘草汤养血益胃清热，治其心慌心累，直至3诊方，才见效。（邓锐 四川省会理县人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《治汗出不止案》辨治析微與經方運用思辨

本案呈現老年肺系痼疾合併汗證的複雜辨治過程，充分體現「病傳變遷，方隨證轉」的經方運用精髓。試析其辨治關鍵如下：

一、病機層遞與方證轉化
初診雖見黃白痰、口苦等陽明少陽見症，然脈革、面色㿠白實為營血虧虛之本，故首投炙甘草湯加減。考《傷寒論》177條「脈結代，心動悸」乃其正治，增量桂枝至18g配伍紅參，暗合「強心陽、益營血」之旨。然石膏用量達45g，與虛寒本質相左，恐為汗出不解之由。二診改弦易轍，以小柴胡湯加石膏專清少陽陽明，然未顧及「脈革」所示真陽虛衰，故效不顯。

二、茯苓四逆湯轉機探賾
三診見夜尿頻多、口乾不欲飲等「真寒假熱」之象，正合《傷寒論》69條「發汗若下之，病仍不解」之變證。茯苓四逆湯中，附子用量僅9g而配茯苓30g，深得「引陽入陰」之妙：茯苓導虛陽下歸水府，參草薑附溫補脾腎之陽。此方既解陰陽格拒之煩躁，又治「汗出不止」之陽浮，故一劑知、三劑已。後合瓜蒌薤白半夏湯者，乃「陽回之後治其痰濁」的標本緩急之策。

三、脈診的關鍵指導價值
縱觀全程，「脈革」實為辨證眼目。《金匱要略》言「脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛」，本案雖見顴赤、手足心熱等熱象，然革脈揭示「陰陽俱虛」本質。前兩診過執「口苦、痰黃」等標象，未徹悟脈象所示虛寒本質，直至三診方契「舍證從脈」之旨。

此案警示：老年久病汗證，當首辨陰陽之根。若見「脈革伴夜尿頻多」，縱有外熱之象，亦當以救陽為要。茯苓四逆湯之效，正在於附子溫少陰之根，茯苓斂浮越之陽，較之單純固表止汗，更合「陽加於陰謂之汗」的深層病機。末以瓜蒌薤白劑收功，亦體現「急則治標，緩則治本」的層次治療智慧。

《治汗出不止案》辨治析义

此案呈现由实转虚、寒热错杂之复杂病机，诚为老年慢病急发之典型。余观其证治历程，有三点值得深究：

一、病机层次之辨
初诊见黄白痰、阵热自汗、颧赤唇暗，显系外邪引动宿疾，形成上焦郁热、中焦虚馁、下元不固之三焦同病格局。然医者初投炙甘草汤加石膏，虽合"心动悸、脉结代"之旨，却未察其"脉革"乃阴不敛阳之兆。《伤寒论》明言"脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚"，此正为后期转投茯苓四逆汤埋下伏笔。

二、方药进退之机
二诊改弦易辙用小柴胡加石膏，实有可议之处。少阳证当见"往来寒热、胸胁苦满"，本案却以汗出不止、夜尿频数为著，已露少阴真阳式微之象。此时仍用石膏重镇，虽暂折其热，终致"气短乏力日甚一日"，恰如仲景所诫"虚家不可下"之戒。

三、终效关键之析
茯苓四逆汤之效验，正在其阴阳双补、标本兼顾之功。方中附子配茯苓，既温少阴之阳，又利水饮之停；人参合干姜，既补中焦之气，又固卫阳之表。尤妙在茯苓用量独重，暗合《金匮要略》"夫短气有微饮，当从小便去之"之旨。后合瓜蒌薤白半夏汤者，乃宗"病痰饮者当以温药和之"之法。

此案启示有三：首当明辨脉革之真伪，次需审度寒热之真假，终要把握标本之缓急。老年喘病患者，纵见标热实证，亦当顾护真阳。若初诊即参入茯苓、附子等品，或可截断病势。然医者临证如弈棋，胜负常在几微之间，邓氏最终把握病机转折，终收全功，亦属难能。

（按：本案用药剂量偏大，尤其石膏、附子之属，非经验丰富者不可轻试。今人临证当遵《药典》剂量规范，以策万全。）