除濕爲主治帶下病

帶下病指帶下的量明顯增多，色、質、氣味發生異常，或伴全身、局部症狀者，又稱『下白物』『流穢物』。相當於西醫學的陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎、婦科腫瘤等疾病引起的帶下增多。

正常女子自青春期開始，腎氣充盛，脾氣健運，任脈通調，帶脈健固，陰道內即有少量白色或無色透明無臭的黏性液體，特別是在經期前後、月經中期及妊娠期量增多，以潤澤陰戶，防禦外邪，此爲生理性帶下。臨床上以白帶、黃帶、赤白帶爲常見，必須辨證與辨病相結合進行診治。西醫婦科疾病如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎及腫瘤等均可見帶下量多，應明確診斷後按帶下病辨證施治，必要時應進行婦科檢查及排癌檢查，避免貽誤病情。

典型病案

楊某，女，26歲，2012年6月9日就診，帶下色黃3年余。3年前帶下色黃並外陰瘙癢，婦科檢查診爲黴菌性陰道炎，未系統治療。刻見反覆陰癢、帶下量多、如豆腐渣樣，時有少腹隱痛，小便澀痛，尿濁如膏，腰酸痛，經行加重，痛經，月經量少，有血塊，暗紅，失眠夢多，大便干，1~3日1行，舌紅苔黃，脈滑。

診斷：帶下病（濕濁下注，脾腎兩虛）。

處方：黃芪10g，炒白朮30g，炒蒼朮10g，炒山藥30g，蒲公英30g，白果10g（打碎），車前子15g（包煎），黃柏10g，大黃10g（後下），澤瀉15g，萹蓄15g，甘草10g，滑石15g。7劑。水煎服，每日1劑，早晚分服。另煎煮藥渣加水熏洗外陰，每晚清洗乾淨後，制黴菌素片1粒納入陰道。1周後複診訴：無豆腐渣樣分泌物，帶下色白呈膠凍樣（正常），爲鞏固療效繼續服上方1周後痊癒。

囑：已婚婦女患陰道炎易反覆，平時注意個人衛生，尤其是經期前後，如感不適，可自備制黴菌素片，納入陰道。

患者帶下病多年經治不愈，脾腎兩虛，濕熱蘊積下焦，損傷任帶之脈，氣血運行受阻，瘀血內生，濕瘀夾雜爲患，故帶下量多，經行腹痛；濕熱郁遏，煎熬津液，故帶下色黃量多質稠味腥，多呈豆腐渣樣；濕瘀內阻，氣機不暢，固有腹痛。在治療時，陳寶貴強調補虛與瀉實相結合，以黃芪、炒白朮、炒山藥健脾，炒蒼朮、黃柏以清熱利濕；蒲公英清熱解毒；車前子、澤瀉健脾利濕；白果固澀止帶；萹蓄、滑石清熱利濕通淋。同時辨病和辨證相結合，內外同治，取效迅速。

陳寶貴教授認爲帶下病以濕邪爲患，其病纏綿，反覆發作，不易速愈，而且常並發月經不調、閉經、不孕、症瘕等疾病，是婦科領域中僅次於月經病的常見病，應予重視。臨證中帶下以白帶較多見，黃帶間有之；赤帶與白帶相間者偶有之。青帶與黑帶則極少見。產生帶下異常的主要原因是由脾虛、肝鬱、濕熱下注或腎氣不足、下元虧損所致，亦有因感受濕毒而起者，臨證宜詳辨而施治。由於帶下病多屬濕證,故除腎虛精滑、陰虛火旺者外,始終以除濕爲主要治法。臨證時視其不同病性病位採取不同的除濕方法。脾虛濕陷者，健脾益氣，昇陽除濕，參苓白朮散加減；痰濕者祛痰燥濕，二陳湯加減；腎陽虛陰濕內盛者，溫腎健脾利濕止帶，桂附止帶湯加減；兼肝鬱者健脾疏肝理氣除濕，完帶湯加減；濕熱下注者，清熱利濕，酌情選用三妙散、止帶方、龍膽瀉肝湯、加減逍遙散等，兼熱盛者加苦參、龍膽草、白頭翁；濕毒者除清熱利濕外，佐以解毒或輔以殺蟲，可用銀翹三妙散或止帶方合五味消毒飲，或萆薢滲濕湯。無論濕熱、濕毒均需配合外洗藥熏洗，使藥物直達病所，收效更捷。外洗方常用蛇床子散加減；如系感染滴蟲則用烏梅、秦皮、苦參、黃柏等；感染黴菌則用百部、貫仲、硼砂、冰片、雄黃等。（張美英 寇子祥 天津中醫藥大學附屬武清中醫院 陳寶貴名中醫工作室）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

論帶下病之濕邪爲患及臨證治要

帶下病乃婦科常見疾患，其病機核心在於濕邪爲患，或兼熱、寒、虛、瘀等，總以任脈失固、帶脈不約爲標，脾腎失調爲本。觀【傅青主女科】所言：「夫帶下俱是濕症」，誠爲至理。今就濕濁下注型帶下病之辨治，結合臨床案例，略陳管見。

一、病機闡微
濕邪爲患，有內外之分。外濕多因居處潮濕，或經期產後胞脈空虛，濕毒乘襲；內濕則責之脾失健運，水濕內停，或腎陽不足，氣化失司，濕濁下注。濕性黏滯，易與熱結，濕熱搏結於下焦，損傷任帶二脈，故見帶下色黃質稠，甚則如豆渣，兼陰癢、溲赤等症。若濕濁久羈，又可阻滯氣血，形成濕瘀互結之候，如案中患者經行腹痛、血塊暗紅，即是明證。

二、辨證施治要點
1. 分型論治：白帶多屬脾虛濕盛，黃帶多爲濕熱下注，赤白帶常因濕熱夾瘀或陰虛夾濕。本案屬濕濁下注兼脾腎兩虛，故以健脾化濕、清熱止帶爲法，佐以固腎通淋。方中黃芪、炒白朮、山藥補脾益氣；蒼朮、黃柏（即二妙散）燥濕清熱；蒲公英、萹蓄清熱解毒利濕；白果固任止帶，合車前子、澤瀉導濕從小便而出。更佐大黃通腑瀉熱，滑石利竅通淋，使濕邪有出路，標本兼顧。

2. 外治協同：帶下病局部症狀顯著，外治法不可偏廢。藥渣熏洗可直達病所，配合制黴菌素片局部抗邪，體現「內外合治」之效。此亦契合【理瀹駢文】「外治之理即內治之理」之旨。

三、臨證啟示
1. 治濕需調氣機：濕爲陰邪，非溫不化，非氣不行。陳師方中重用白朮、蒼朮，即是健脾燥濕以復中焦升降之機；少佐大黃通腑，亦寓「通陽不在溫，而在利小便」之妙。
2. 久病需固腎任：帶下日久必傷腎氣，尤多見於反覆發作者。若見腰酸、經期加重，可酌加杜仲、芡實固腎束帶；若帶下清冷、畏寒，則需溫腎化濕，如【女科要旨】之內補丸（鹿茸、菟絲子等）。

結語
帶下病雖以濕爲主因，然臨證須辨寒熱虛實，尤需重視脾腎二髒。本案治法體現了「補虛瀉實、清利結合」的學術思想，而「辨病與辨證結合」的思路，更爲現代中西醫協同診療提供了範例。預防上，當囑患者調飲食、慎起居，避免濕熱內生，方爲根治之道。

（全文約780字）

按：此回覆以傳統醫理爲綱，結合案例析方，力求簡明扼要。若需進一步探討具體方藥加減或不同證型辨治，可另文詳述。

【帶下病濕濁爲患辨治芻議】

案析與病機闡微
觀楊某案，乃濕濁下注、脾腎兩虛之典型。濕性黏滯，與熱相搏，流注下焦，損傷任帶二脈，故見黃帶如渣、陰癢漫腫；脾虛失運則濕濁內生，腎虛不固則帶脈弛縱，兼見腰酸經痛、尿濁便干，此【傅青主女科】所謂"帶下俱是濕證"而"病本在脾腎"也。陳師處方深合"治濕必先理氣，化濕當健脾運"之旨：黃芪、白朮、山藥補中益氣以復脾運；蒼朮、黃柏（即二妙散意）燥濕清熱；更佐車前、澤瀉導濕下行，白果固任止帶，尤妙在蒲公英、萹蓄清熱解毒，滑石通淋利竅，使濕濁從溲而泄。外以藥渣熏洗，配合制黴菌素局部治療，體現中醫"整體調攝、內外合治"之特色。

帶下辨治綱要
1. 分型論治：
白帶多屬脾虛濕盛，完帶湯主之；
黃帶多系濕熱下注，易黃湯加減；
赤白帶常見肝經鬱熱，清肝止淋湯化裁。
本案黃帶質稠味腥，顯系濕熱化毒，故於健脾基礎上重用清熱利濕之品。

2. 治濕三要：
健脾爲治本之策，蓋"土旺則濕自化"（【景岳全書】）；
滲利使濕有出路，茯苓、薏苡仁類不可少；
固帶需兼顧腎氣，山藥、芡實堪當大任。

臨證啟悟
陳師治法暗合張仲景"病痰飲者當以溫藥和之"之訓，雖濕熱爲患，仍用黃芪、白朮溫運脾陽，此即"離照當空則陰霾自散"之理。然現代婦科常見黴菌、滴蟲等感染，中醫辨病需參合"蟲毒蝕陰"之說，適當加入苦參、蛇床子等殺蟲止癢之品。患者經年不愈，瘀象已顯（經暗有塊），若加入丹參、赤芍活血通絡，或可更增療效。

預防調攝
【女科經綸】云："帶下之病，婦女多有之。"除藥物治療外，尤需注意：
1. 經期避淋雨涉水，防外濕內侵；
2. 忌肥甘厚味，免內生濕熱；
3. 房幃有節，以護腎氣；
4. 定期婦科檢查，排除惡變。

此案提示：帶下病雖以濕爲主，然虛實寒熱錯雜者眾，臨證需細察舌脈，權衡標本，方能效如桴鼓。學者當於經典中求法度，於臨床中驗真知，方不負"上工治未病"之旨。