睡前咳嗽不停燥热作怪

赖某某，男，40岁，2015年10月12日，因『睡前咳嗽3周余』就诊。

患者1个月前外出务工回乡后，始有流涕、咳嗽、咽喉不适等症状，到当地乡村医生处诊治，给予输液治疗（具体用药不祥），余症消失，唯咳嗽加重，并逐渐转为睡前咽痒、咳嗽，每次至少咳嗽近半小时，极为难受。经胸部X摄片显示，双肺纹理稍增粗，余未见异常。经县级综合医院口服药物治疗1周后，疗效不显，前来就诊中医。

诊见：白天偶尔咳嗽，睡前咽痒，咳嗽加剧，或咳吐泡沫痰，或咳吐黄痰，持续半小时左右，逐渐减轻而睡着，晨起痰多，舌苔薄黄，舌质红而少津，脉浮数。

诊断：咳嗽（燥热犯肺）。

处方：桑叶10克，杏仁6克，浙贝母10克，南沙参12克，射干10克，僵蚕6克，玉竹15克，甘草3克。水煎服，每日1剂，温服。服用2剂后，咳嗽明显减轻，加减治疗1周后痊愈。

本例患者因深秋时节，异地变换起居，感伤燥邪，犯咽而咳嗽。方中桑皮疏风解表，杏仁、贝母化痰止咳，沙参润燥清热，射干清热利咽，僵蚕解痉止咳，玉竹养阴润燥，甘草清热润喉，中病机而收效。（梅伟）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《燥咳医案辨治析微》

此案乃典型秋燥伤肺之候，诚如《素问·阴阳应象大论》所云"燥胜则干"，患者务工返乡之际，适逢深秋燥令，外感燥邪，由表入里，终致肺失清肃而咳。细究其病机演变，可分三端：初起风燥袭表见流涕咽痒，误治后燥邪化热内陷，终成肺燥阴伤之局。此正合吴鞠通"秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火"之论。

诊脉浮数、舌红少津，显系燥热伤津之象。夜间咳甚者，盖因入夜阳入于阴，燥热得阴助而亢盛；咳痰时白时黄，乃燥热炼液为痰，尚未完全化火之征。此与《医门法律》"燥病必渴，而渴之所属各不同"之述暗合，当属温燥范畴。

处方配伍尤见匠心：桑叶轻清宣透，合杏仁开肺达邪，取法桑杏汤之意；浙贝母化痰不伤阴，配射干利咽散结，暗合《圣济总录》射干汤之旨；更以玉竹、沙参双补肺胃之阴，遵叶桂"上燥治气，下燥治血"之训。其妙在僵蚕一味，既解痉止咳，又具祛风化痰之效，诚如《本草求真》所言"僵蚕味辛气平，能祛风散寒，燥湿化痰"。

本案启示有三：首当明辨燥邪兼夹，此患者初感当属凉燥，误治后转为温燥；次需重视时辰辨证，夜咳加重提示阴虚阳亢；末宜注意地域变迁对人体影响，《周礼》"四时皆有疠疾"之说，正谓此也。现代医学所谓"气道高反应性"，于此案中体现为燥伤肺络所致痉挛，中医从润燥解痉论治，恰中肯綮。

注：本文所述方药，须谨遵四诊合参原则应用。秋燥咳嗽虽多属外感，然有宿疾者尤当详辨标本，不可执一方而治百咳。

《燥咳医案辨治析微》

此案乃典型秋燥伤肺之候，诚如《素问·阴阳应象大论》所云"燥胜则干"，患者务工返乡之际，适逢深秋燥令，外感燥热之邪，由口鼻而入，首犯肺系。观其脉证，舌红少津、脉浮数者，正是《温病条辨》所言"秋燥之气，轻则为燥，重则为寒，化气为湿，复气为火"之燥热相兼病机。

细析病传变之迹：初起流涕咳嗽，本属外感风邪，然输液治疗后反见咳甚，此乃西药辛燥伤津之弊，致使燥邪深陷。其"睡前咳剧"之症尤具辨证价值，《医宗金鉴》谓"夜咳属火"，然本案兼见泡沫痰与黄痰交替，实为燥热灼津成痰，痰热互结之象。肺阴受损，卫气夜归于阴时，正邪相争故咳作。

处方暗合叶氏"上燥治气"之旨，桑叶、杏仁为君，取桑杏汤意而不用豆豉之宣散，盖因燥热已伤肺络。浙贝母、射干配伍尤妙，既清痰热又利咽喉，正应《本草备要》"射干散结气而疗咽闭"之训。玉竹用量独重，取其甘平柔润之性，遵《本草乘雅》"主中风暴热不能动摇者"之说，滋养肺胃之阴。更佐僵蚕息风解痉，针对咽痒呛咳之标，深得"急则治标"之要。

本案启示有三：首辨四时主气，秋燥致病当分温凉；次察治疗转归，误治伤津可致病情深化；三审昼夜咳时，夜咳非尽属阴虚。方中不用黄芩、栀子等苦寒直折，而取甘寒濡润之法，正合《临证指南医案》"燥为化火之渐，治当以润制燥"之奥义。然须申明，今人用方当遵四诊合参原则，不可拘泥成方，盖因"岁气有胜负，客主有加临"（《类经图翼》），医者贵在因时、因地、因人制宜。