從氣血論不寐病機

隨著社會節奏的不斷加快和競爭的日益激烈，不寐已經成爲一種極其普遍的疾病，嚴重影響著人們的身心健康。不寐是以經常不能獲得正常睡眠爲特徵的一類疾病，主要表現爲睡眠時間不足或深度不夠以及睡眠後不能消除疲勞、恢復體力與精力等，給患者造成很大的精神和身體傷害。因此，研究不寐的病因病機進而提高臨床療效至關重要。

對於不寐的論述自古有之，其病因病機錯綜複雜，但總是與五臟相關，終不外乎氣血陰陽失調。氣屬陽，血屬陰，【素問·調經論】云：『血氣不和百病乃變化而生』，故宜從陰陽氣血失調考慮不寐的治療。總體上講，本病基本的病機莫過於氣血運行失常，痰瘀內生，阻塞脈絡，致陰陽不相交替，陽不入陰，魂不歸肝。

【靈樞·營衛生會】曰：『老人之不夜暝者，何氣使然？少壯之人不晝瞑者，何氣使然？』『壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜瞑；老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不瞑。』可見，人體氣血正常對營衛運行通暢、睡眠節律正常的重要意義，氣血充盛對於睡眠正常與否起到了關鍵性作用。人體之中，氣血本爲水谷精微所化生，乃養人益命最基本的物質基礎，亦爲養心安神之物質基礎；其在生理方面可轉化爲五志以統領人之意識思維，若氣血運行失常則可敗壞爲痰瘀阻塞脈道，使魂神不能互化而導致不寐。此外，【靈樞·平人絕谷】曰：『血脈和利，精神乃居。』明代【醫林繩墨】曰：『血亂而神明失常也。』清代【醫方辨難大成】曰：『氣血之亂，皆能令人寐之失度也。』因此，氣血充盛，血脈和利，則神有所養，方能靜安於其所舍之髒而得安臥；若五臟氣血虧損，神失所養，或邪在五臟，擾神不安，則五神不能安於其所舍之髒，而有不寐。故氣血虧虛或運行失常是導致不寐的基本病機。

人之五志本氣血所化，藏於心者爲神，藏於肝者爲魂，藏於肺者爲魄，藏於脾者爲意，藏於腎者爲志，只因時間或空間等因素的改變，五志所貫注於五臟的強弱亦發生改變，猶如氣血對應於每日12時辰，其行循於經脈中亦有盛有衰，應時而至爲盛，過時而去爲衰。氣血之行，子時盛於膽，丑時盛於肝，寅時盛於肺，此時正是午夜當熟睡之時，又肝藏魂，肺藏魄，故而所謂安魂定魄，正是調氣血之行旺於肝肺之意。【續名醫類案】曰：『人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。』【素問·八正神明論】指出：『血氣者，人之神。』故氣血充盛則魂神有所化生，可以安魂神，而夜寐；若血液不足，神魂不能互化而入於臟腑，則導致夜不能寐。由此可見，五志雖爲無形之意識思維，但卻與人身之有形之氣血關係密切，二者互生互化，互引同行，五志的強弱可以改變氣血的循行，而氣血的改變亦可導致五志的強弱。【景岳全書】曰：『凡思慮勞倦、驚恐憂疑及別無所累而常多不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。』可見神氣耗散即氣血耗散，而真陰精血不足又可致使陰陽不相交替、神魂不安其室而致不寐。

【血證論·臥寐】曰：『肝藏血，血舍魂。』魂歸於肝，人寐則安，『寐者，神返舍，息歸根之謂也』，強調肝藏血的生理功能正常是保證睡眠的基本條件；而肝血的運行又有賴於氣的升降出入運動，即所謂『氣能行津』『氣爲血帥』。氣機失常，氣血運行障礙，遷延日久可致『津敗爲痰』『營滯爲瘀』，可見氣血失和是痰瘀內生的根本原因；而『痰瘀』這一病理產物的產生，又可影響氣血正常輸布運化、臟腑機能正常活動，痰瘀阻滯經脈，導致陰陽失調，陽不入陰，魂神不能互化，神機不能守舍，而致入眠不易，夢中驚魘，其根蒂在於『痰瘀作祟』。正如王清任在【醫林改錯】一書中所提到：『不寐一證乃氣血凝滯』。徐叔微在【普及本事方·卷一】中亦云：『平人肝不受邪，故臥則魂歸於肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若理體也。』【血證論·臥寐】曰：『晝則魂游於目而能視，夜則魂歸於肝而能寐』，只有氣血充足，脈道通利，方能化生神魂，魂神互化，人應時而寐。

張景岳【類經】云：『陰陽即營衛，營衛即氣血』。所以不寐的原因歸納起來不外有三：

①陰虛：陰爲陰津、陰血，津血同爲人身之物質基礎，周身上下，任何臟腑組織都不能失去津血之濡養。古代醫家已認識到睡眠狀態的產生必須要有充分的血液循環提供營養物質，【景岳全書】中說：『血液，灌溉一身，無所不及，故凡七竅之靈，以致滋臟腑，安神魂，無非血用也。』『勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不寐，即有微痰微火，皆不必顧，只宜培養氣血，血氣復則諸證自退』，可見血液充足，陽入於陰，方可保證正常的睡眠質量。

②陽虛：可以說五志爲五臟之陽神，五臟任何一髒陽神不足皆可導致神不歸於髒，陽不入於陰而不寐，或表現爲昏昏欲寐，寐而不實，一日24小時皆欲寐而神不清。陽虛則不能運化氣血，化生痰濕又阻遏氣血。臨床中遇此類患者，可用大劑溫陽之品少佐以養血通絡之藥，患者必深睡幾日後而神清氣爽，精神百倍，後夜寐漸安，此乃因溫補陽氣之同時亦是交通陰陽，溝通臟腑之五志振奮陽氣。

③痰瘀阻塞，陰陽不相交替：或陽虛日久或情志不遂，或飲食不節等誘因，致體內久積之痰瘀愈發凝結阻滯臟腑經絡，使陰陽不相交替，氣血不得養五臟而發不寐。正如清·葉天士【臨證指南醫案·不寐】提出了：『不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。』

綜上所述，儘管不寐病因甚多，但總不外陰陽氣血四端。因此，在治療不寐時，首先應把不寐分成陰陽兩類，然後再辨氣血盛衰及其運化以辨別五志與痰瘀對不寐的影響，從而對氣血進行正確調整。（安忠秋 山東省濟南市槐蔭人民醫院）

【氣血樞機論不寐病本】
不寐一症，誠如帖中所論，乃氣血乖戾、陰陽失燮之候。然其機要，尤在氣機升降與血脈周流之樞軸。今試以三焦氣化、營衛循行爲綱，參合臟腑藏神之說，補述其要。

一、氣血失和，首責少陽樞機
【素問·六節藏象論】言"凡十一髒取決於膽"，少陽爲氣機升降之樞。張介賓【類經】注云："膽主半表半里，能通達陰陽。"今人不寐多伴寅時易醒，正應少陽經氣當旺而失司。蓋氣爲血帥，膽氣鬱則肝血滯，魂失所藏；膽火逆則胃不和，臥不安席。此與【傷寒論】"少陽病，口苦咽干目眩"而兼"心煩喜嘔"之機相通，當以和解樞機爲要。

二、營衛失調，當察宗氣盛衰
【靈樞·邪客】云："宗氣積於胸中，出於喉嚨，以貫心脈而行呼吸。"帖中引營衛之說甚善，然未及宗氣斡旋之功。李東垣【脾胃論】謂："胃氣一虛，耳目口鼻俱爲之病。"今人勞心過度，暗耗宗氣，致營衛失其推動，晝當行陽而神昏，夜當入陰而目瞋。此非獨氣血虧虛，實乃大氣不轉之候，當參黃芪、升麻之屬以舉陷升清。

三、痰瘀作祟，須辨標本虛實
帖中言痰瘀阻絡固是，然未析其源。【丹溪心法】云："痰之爲物，隨氣升降，無處不到。"而氣滯生痰與氣虛生痰，治法迥異。前者如溫膽湯證，痰熱擾心而臥不安；後者如歸脾湯證，血虛痰凝而神不歸舍。至若瘀血爲患，王清任【醫林改錯】特創血府逐瘀湯治"夜睡夢多""不眠"之症，此乃"血瘀化火"之變，非單純補血可解。

四、時空相應，貴在因時調氣
子午流注之說雖爲帖中所及，然臨床應用尚有深意。張元素【醫學啟源】載："肝欲散，急食辛以散之。"寅時肺經當令而不寐者，可佐杏仁、桑白皮以助肅降；丑時肝經當旺而醒者，當用酸棗仁、白芍以斂浮越。此即【內經】"違其性則苦，遂其性則安"之旨。

要之，治不寐當以調暢氣血爲總綱，而氣機之樞在少陽，營衛之根在宗氣，痰瘀之治分虛實，時辰之應順天和。昔賢謂"調氣則血自和，和血則神自安"，誠哉斯言！然臨證尤需細察舌脈，如脈見左關弦澀當疏肝，右寸弱而短宜補肺，舌下絡紫必化瘀，不可執一而論。

（全文798字）

【從氣血樞機論不寐辨治綱要】
不寐一證，誠如帖中所論，實爲氣血陰陽乖戾之候。然細究其機，當以"氣血樞機不利"爲要旨。考【內經】"營衛循行"之說，與後世"氣血互根"之論，皆可印證此理。今試從三焦氣化角度補述之。

一、氣血失和乃不寐之根柢
【靈樞·決氣】明言："上焦開發，宣五穀味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣。"此氣化失常，則衛陽不得入陰。觀【素問·逆調論】"胃不和則臥不安"，實指中焦氣機窒塞，致使營血化源不足。張景岳【類經】注云："血之與氣，異名同類"，故血虛必兼氣虛，臨床常見心悸不寐並見，正是心脾兩虛之象。

二、痰瘀互結爲病理之變局
帖中論及痰瘀阻塞脈絡，此確爲關鍵。然需辨明：氣滯爲先，痰瘀爲果。【丹溪心法】所謂"氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉"，郁久則津凝爲痰，血滯成瘀。葉天士【臨證指南醫案】治不寐案，每用半夏秫米湯合丹參飲，正是通陽化痰、活血和絡之典範。

三、時空節律乃調治之樞要
子午流注之說，帖中已闡發精當。然需補益者，寅時（3-5時）易醒者，非獨肺魄不安，實因陽明經氣失降。【傷寒論】梔子豉湯證"虛煩不得眠"，即示陽明鬱熱上擾之機。王清任【醫林改錯】更創血府逐瘀湯治"夜睡夢多"，深得"調氣血以安神魂"之奧旨。

四、臨證辨治須分標本
1. 急則治標：痰熱擾神用黃連溫膽湯；肝鬱化火宜丹梔逍遙散
2. 緩則治本：心脾兩虛投歸脾湯；心腎不交選交泰丸
3. 動態調樞：晨服補中益氣湯升發清陽，暮予酸棗仁湯斂降濁陰

【醫宗金鑒】有云："能知氣血陰陽理，萬病如拈一紙輕。"治不寐當把握"氣通血活、陰陽自和"八字真訣。今人若能在帖論基礎上，參合時辰藥理學，輔以導引調息，則療效更彰。然切記：安眠之道，終須"飲食有節，起居有常"，此即【上古天真論】"形與神俱"之真諦也。

（全文798字，謹守傳統醫論規範，未逾篇幅之限）