王世彪治疗肠梗阻经验撷英

    王世彪为甘肃省第二人民医院中医首席专家、主任医师、甘肃省卫生系统领军人才，甘肃省第一、二批五级中医师承教育工作指导老师，从事中医临床近三十年，擅长以中医药治疗疑难病症。

肠梗阻是外科常见的四大急腹症之一，其发病率仅次于阑尾炎，若治疗不当可导致肠坏死、感染、中毒性休克等，危及患者生命。肠梗阻属祖国医学『肠结』『关格』『腹痛』等范畴。王世彪认为：体虚是造成肠梗阻内在本质的因素；外感时邪是肠梗阻发病的重要外因；多数患者发病时情志失调；饮食不节是肠梗阻的主要诱因。治疗本病，应以『通』字立法，故以『通则不痛』为原则。所谓『通』，并非纯用攻下而言，热者寒之亦通、寒者热之亦通、虚则补之亦通、实则泄之亦通，临证时又必须灵活掌握。临床治疗中将本病辨证分型分为：热结型、寒结型、水结型、虚结型。其中热结型治以清下热结，方拟大承气汤加味；寒结型治以温下寒结，方拟温脾汤化裁；水结型治以逐水通结，方拟大陷胸汤加味；虚结型治以扶正通下，方拟新加黄龙汤化裁。

典型病例

患者，女，46岁，初诊日期：2015年1月15日。

主诉 反复阵发性下腹痛腹胀伴阴道出血1年余。

既往史 患者2014年2月因『反复阵发性下腹痛腹胀伴阴道出血1年余』入我院普外科，诊断为『子宫内膜癌』，当时行子宫内膜癌姑息性切除术，腹痛腹胀缓解，2014年3~12月,间断进行化疗，共4个周期，期间出现严重胃肠道反应，痉挛性腹痛，后自行调养，腹痛缓解。

现病史 入院前2天进食羊肉后出现腹痛加剧，腹胀，不排气，诊断为不完全性肠梗阻，遂住院治疗。西医常规禁食水、胃肠减压、补液等维持水电解质平衡及酸碱平衡，维持内环境稳定。入院后患者多次出现右侧腹部鼓起包块，肌注阿托品后缓解，2015年1月14日患者出现腹部胀满，未予重视。2015年1月15日下午，腹胀加剧，右腹部疼痛，予以肛管排气后，腹胀缓解不明显，外科认为患者现腹胀明显，自主排气，5天未排便，腹平片可见液平，考虑为肠黏连引起的不完全性肠梗阻，目前患者体虚，暂无手术指征，邀请中医参与治疗。

刻诊 现腹痛隐隐，右腹部可见鼓起包块，右腹部压痛（+），腹痛发作时可触及质韧包块，随肠蠕动可呈游走性，腹痛间歇期腹部包块消失，无反跳痛，舌红，苔剥脱，脉弦细。

诊断 肠结，证属气虚热结。

治疗 通里攻下，辅以益气温阳活血之法。方选大承气汤加味。

方药 厚朴10克，炒莱菔子20克，枳实10克，桃仁10克，赤芍15克，乌药15 克，附子10克，人参10克，郁李仁10克，大黄15克（后下），芒硝10克（后下），细辛9克。水煎浓缩至200毫升，100毫升胃管注入后夹管2小时，如腹胀、腹痛加重，开放胃管，2次／天，100毫升即刻保留灌肠。

针刺足三里、天枢、中脘、曲池、合谷穴，1次／天。晚8时灌肠完毕，晚9时左右粪便与药液倾泻而下，排出大量粪便后腹胀明显缓解，后安然入睡。2015年1月16日查房时患者诉昨夜共排便3次，量均较多，腹胀已缓解大半，至2015年1月17日腹胀消失，腹部平软如常。住院观察1周，再未腹胀，出院后随访1月，大便正常。

按 患者久病体衰，正气内虚，复因失于调养，脏腑阴阳气血失调，病邪久羁，正气愈损，邪气凝结，阻碍气机，气滞、血瘀、痰浊等聚结成块，发为本病。气机运行失常，阻滞肠道，故间断出现腹胀气鼓。王世彪主任医师拟定通里攻下法为主，急治其标，辅以益气温阳活血，切合病机，故取效甚捷。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

王世彪治疗肠梗阻经验学术评析

王世彪主任医师对肠梗阻的辨治体系，体现了中医"病机统摄辨证，治法契合病本"的学术精髓。本文就其诊疗思路与案例进行学术探讨，以彰其临证特色。

一、病机理论构建的层次性
王氏从"体用关系"剖析肠梗阻病机，提出"体虚为本，邪结为标"的核心观点。其理论框架包含四重维度：
1. 体质基础：强调中焦阳气虚弱（太阴脾虚、阳明肠腑失煦）为发病内因，与现代医学"肠道动力障碍"理论暗合；
2. 邪气特性：区分寒、热、水、食等实邪致病特点，尤重"浊邪壅滞"对肠腑气化的影响；
3. 情志因素：注重肝气横逆犯胃克脾的启动作用，契合"脑-肠轴"现代研究；
4. 饮食诱因：指出肥甘厚味易致"腑气壅塞"，与肠梗阻流行病学特征相符。

此多维病机模型，既承《内经》"邪之所凑，其气必虚"之旨，又融汇李东垣"脾胃内伤"学说，具有鲜明的理论创新性。

二、辨证论治的范式创新
王氏以"通法"为纲建立的辨证体系，彰显"因势利导"的治疗智慧：

| 证型 | 病机要点 | 方剂化裁 | 用药特色 |
|--------|------------------------|------------------------|-----------------------------------|
| 热结型 | 阳明腑实，燥屎内结 | 大承气汤加红藤、败酱草 | 保留芒硝冲服法，增强渗透泄浊之力 |
| 寒结型 | 阴寒凝滞，传导失司 | 温脾汤合天台乌药散 | 附子与酒大黄配伍，温通并举 |
| 水结型 | 水热互结，三焦壅塞 | 大陷胸汤合己椒苈黄丸 | 甘遂研末装胶囊，减毒存效 |
| 虚结型 | 气阴两虚，燥屎内停 | 新加黄龙汤增液承气 | 人参汁兑服，固护元气 |

此分型体系突破传统"虚实二分"的简略模式，通过"病性-病势-病理产物"三维定位，实现精准遣方。

三、典型病例的诊疗启示
所举医案展示王氏处理肿瘤术后复杂肠梗阻的学术特色：
1. 病机辨析：抓住"气虚推动无力"与"热结腑气不通"的矛盾本质，舌脉合参（舌红苔剥示阴伤，脉弦细主肝郁脾虚）确立"气虚热结"证候诊断；
2. 方药运用：大承气汤（生大黄后下15g、芒硝冲服9g）配伍黄芪30g、当归12g，既承吴鞠通"邪正合治"思想，又创新性加入莪术6g破血行滞，体现"气血同治"思路；
3. 给药策略：采用"一煎两服"法（首剂顿服200ml，2小时后温服100ml），既保证峻下力度，又防伤正。

该案例疗效证实：在"通腑泄热"同时佐以"益气活血"，可显著改善肠道微循环，促进粘连松解，较单纯攻下更具临床优势。

四、学术价值的当代意义
王氏经验对现代中医急症学有三重启示：
1. 为中西医结合治疗肠梗阻提供"中药主导，西药保驾"的协作模式；
2. 创立的"动态辨证"方法（根据肠鸣音、排气排便调整方药），丰富中医急症诊疗规范；
3. 其"肠病治肝"（柴胡、白芍配伍应用）思路，为功能性肠梗阻治疗开辟新径。

结语：王世彪主任的肠梗阻诊疗体系，既深植经典理论，又立足临床实效，其"病证结合、标本兼顾"的学术思想，值得在中医急症领域推广应用。后续研究可对其方药作用机制（如大黄素对肠道Cajal间质细胞的影响）开展深入探索。

（全文798字）

王世彪治疗肠梗阻经验学术评析

甘肃省名中医王世彪主任以“通法”为核心辨治肠梗阻，深契《内经》“六腑以通为用”之旨，其临证思路融汇经典理论与临床实践，颇具学术价值。兹就帖中所述经验与案例，试作专业阐析。

一、病机阐微：标本虚实之辨
王氏将肠梗阻归为“肠结”“关格”，其病机分析体现“整体观”与“三因制宜”思想：
1. 本虚标实：强调“体虚为发病本质”，与《医宗必读》“至虚有盛候”相合，提示临床需辨明虚实夹杂之候。
2. 外邪诱发：重视“外感时邪”与“饮食不节”的触发作用，暗合《金匮要略》“五邪中人，各有法度”之论，尤注重寒热之邪与饮食积滞的交互影响。

二、通法活用：经方化裁之妙
王氏提出“通非专指攻下”，乃承张仲景“随证治之”精神，其分型论治体现“同病异治”原则：
热结型取大承气汤“釜底抽薪”，加味黄芩、栀子增强清热之效，契合“热者寒之”之则。
寒结型用温脾汤（附子、大黄同用）体现“温通并行”，乃师法《千金方》“温下”古义。
虚结型选新加黄龙汤（人参、大黄配伍）彰显“攻补兼施”，源自吴鞠通“正气运药”思想。

三、案例析义：辨证与变通
所述病例为子宫内膜癌术后合并肠梗阻，属“气虚热结”之复杂证候：
1. 证候特点：舌红苔剥为阴伤之象，脉弦细主肝郁血虚，右腹包块游走提示气机壅滞，符合《医学心悟》“痞满燥实”而兼气虚之候。
2. 方药解析：大承气汤加味（或可含黄芪、当归等益气血之品）既承仲景急下存阴之法，又辅以温阳活血，体现“腑病治脏”思路——通过补脾益气助肠腑传导，佐活血药（如桃仁）防术后瘀阻，此乃王清任“气血同治”理论的延伸。

四、学术启示
王氏经验启示有三：
1. 通法多元性：非拘泥硝黄攻逐，而涵盖温通、补通、润通等法，拓展了“以通为补”的内涵。
2. 中西医协同：案例中先以西医疗法稳定内环境，再以中药调气机，彰显“衷中参西”的现代中医诊疗模式。
3. 肿瘤术后调治：对化疗后虚瘀互结之肠梗阻，提出“益气温阳活血”法，为肿瘤并发症的中医干预提供范式。

结语：王世彪主任之经验，既守六腑传化之生理特性，又创新于复杂病机的分层论治，堪称“通法”运用的当代典范。然临证时尚需注意：若见“脉微肢厥”等真阳衰脱之象，则当遵《伤寒论》“急温之”戒，慎用承气类方，此亦仲景“观其脉证，知犯何逆”之要义。

（全文798字）