小儿外感发热病案一则

    【病案】

闫某，女，12岁，学生，2014年5月21日诊。

患者发热、咽痛3天就诊，3天前在学校不明原因出现发热、咽痛，现就诊于我处：发热38.5℃，咽痛，头痛，乏力，微恶寒，舌淡红，苔薄白，脉浮数。

辨证 外感风热。

治则 疏风清热，利咽解毒。

处方 银花藤30克，连翘30克，青蒿15克，黄芩10克，桔梗6克，甘草6克，柴胡15克，神曲10克，荆芥6克，防风6克，公英15克，羌活6克，白茅根15克，赤芍10克。5剂，水煎服，愈。

按 本例中医治疗外感发热，重用大剂量银花藤、连翘、柴胡发汗、退热，青蒿一般书中介绍退虚热，其性禀芳香，质轻气清，临床证实其既可退骨蒸之虚热，又可疗肢肤之火热，为退热之佳品。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《外感风热证治发微——闫某医案析义》

案析
本案乃典型风热袭表之候。患儿发热（38.5℃）而恶寒轻微，脉象浮数，显系温邪上受，先犯肺卫。《温病条辨》所谓"太阴之为病，脉不缓不紧而动数"正与此合。咽痛为热壅肺系之征，头痛乃风阳上扰之象，虽见乏力却无大汗脉虚，可别于气虚外感。舌淡红、苔薄白，恰是风热在表未入营分之明证。

方解
处方深得辛凉透表之旨：
1. 君药银花藤、连翘各30克，取"银翘散"精义而增量，现代药理证实二者广谱抗病毒、抑菌作用显著，尤擅截断上呼吸道感染热势。
2. 臣佐配伍尤见匠心：
柴胡、青蒿相配，一升少阳清气，一透阴分伏热，暗合蒿芩清胆汤意。青蒿用至15克，确如按语所言，其辛凉透散之力可解实热，此乃叶桂"轻可去实"之妙用。
荆芥、防风虽属辛温，然量轻（各6克）反佐于大队寒凉药中，既助开腠透邪，又防冰伏邪气，深谙"火郁发之"三昧。
公英、白茅根清泻肺胃伏热，预护阴津，体现"先安未受邪之地"的治未病思想。

治法启示
此案有三法可资借鉴：
其一， 表里双解法：柴胡、黄芩疏泄少阳，桔梗、甘草宣肺利咽，神曲消积护胃，构成卫气同治格局。
其二， 透泄并用法：羌活辛散在表之风，赤芍凉血散瘀，既防热伤血络，又助邪从血分外出。
其三， 截断扭转法：大剂量清热解毒药早期投入，符合温病"截断疗法"理念，故五剂即愈。

临证要点
1. 风热外感初起，须辨明有无夹湿、夹滞。本案用神曲即是察其学生身份，防食滞化热。
2. 青蒿退实热之效，宜用鲜品或后下，久煎恐失其轻清之性。
3. 童稚之体"阳常有余"，清热药量可稍重，但中病即止，本案五剂即停，正合"治上焦如羽"之训。

此案示人：外感热病贵在速决，然必以精确辨证为前提。方中寒温并用、透清兼施之法，实承仲景麻桂、河间凉膈之遗绪，而能与时俱进，堪为风热外感典范治法。

《外感风热证治发微——闫某医案辨证析义》

本案乃典型之风热袭表证候，其辨治思路深合《温病条辨》"治上焦如羽"之旨。患儿发热三日而脉仍浮数，此邪在卫分未入气分之明证。细析其证：发热（38.5℃）而不恶寒甚，此风热阳邪特性；咽痛为热壅肺系；头痛乃风热上扰清空；微恶寒示卫阳被郁未甚；舌脉所见俱符风热在表之象。吴鞠通所谓"太阴风温，但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之"，正与此合。

处方之妙，首在银花藤、连翘各用30克为君。考银花藤较金银花更长于通络透邪，《本草备要》载其"治痈疽疥癣，杨梅恶疮"，今移治外感，取其轻清透达之性；连翘具"疮家圣药"之誉，张锡纯谓其"能透表解肌，清热逐风"，二药相须，倍增辛凉透表之功。青蒿用至15克尤见匠心，此药虽载于《本草纲目》虚热条下，然其气芳香而质轻扬，正合叶桂"在卫汗之可也"治则，与黄芩相配，构成卫气双解之势。

方中柴胡、荆防之用颇具深意。柴胡非独少阳专药，《神农本草经》明言其"主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气"，今与羌活同用，取"风能胜湿"之理，助邪从汗解。桔梗、甘草乃仲景桔梗汤遗意，专治咽痛；公英、白茅根清肺胃伏热，预杜传变；赤芍凉血和营，防热伤血络；神曲护胃运脾，体现"先安未受邪之地"的治未病思想。

此案启示有三：其一，风热外感当重透邪，银翘剂量须足；其二，青蒿退热不拘虚实用法，要在配伍得宜；其三，外感方中佐入和营护胃之品，实承仲景桂枝汤啜粥之义。然需申明，临床运用仍需遵循"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的经旨，不可执方套病。

（注：本案用药剂量系针对特定证候，非通行标准，临证请遵医嘱）