血府逐瘀汤治验

    《病案》

患者杨某，女，38岁。2014年8月22日以“胸部压榨不适十余天”就诊。刻下症见：胸部自觉有物压榨致憋闷不适，月经周期正常，经期、经量适中，经色黯有血块，带下无异常。舌质黯，舌苔薄白，脉涩。中医辨证为瘀血阻滞于胸中之胸痹，给予血府逐瘀汤加味治疗，药用：桃仁、红花、川芎、柴胡、枳实、桔梗各10克，赤芍15克，生山楂12克，甘草6克，6剂，日1剂，水煎分3次温服。9月5日患者因它病就诊，诉前症药后即愈。

《医林改错》（清·王清任）列血府逐瘀汤所治病症为“头痛、胸疼、胸不任物、胸任重物、瞀闷……”，方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀；桔梗、枳壳升降结合，宽胸利气；柴胡疏肝解郁、升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行；生山楂配当归活血行气；甘草调和诸药。全方配伍血活瘀化气行，为治“胸中血瘀证之良方”。

(文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

《血府逐瘀汤临证发微——从杨案论胸痹瘀血证治要义》

王清任《医林改错》所创血府逐瘀汤，乃理气活血法之典范。今观杨案治疗经过，颇得古人制方精义，试析如下：

一、辨证关键在"瘀象互参"
患者胸中压榨感与经色黯黑、血块并存，舌质黯而脉涩，此乃"瘀血四诊合参"之典型表现。王清任所谓"胸中血府"瘀阻，非独指解剖之位，实涵肝肺气机升降之枢。本案辨证精妙处，在于把握"胸症-经候-舌脉"三联征，尤以经血性状为内瘀之确证，较之单凭胸痛辨瘀更为周全。

二、组方奥义在"气血并调"
方中桃仁12克、红花10克破血行瘀，合赤芍15克、川芎10克成活血基础架构，此遵王氏原方配伍。然加生山楂12克尤为妙笔，取其酸甘化阴之性，既可助消瘀血，又能防诸药辛散伤正。柴胡、枳实各10克构成"升降对药"，佐桔梗10克宣提肺气，暗合"血瘀必兼气滞"之旨。全方体现"以气帅血，以血载气"的互动关系，较单纯活血方更契胸痹病机。

三、临证启示
1. 胸痹辨瘀当重整体：瘀血胸痹未必见刺痛固定，本案以压榨感为主诉，提示"闷重于痛"亦可属瘀证。
2. 经血为瘀证镜鉴：妇人瘀血诊断，月经性状往往比舌脉更具特异性。
3. 加减法度：原方去牛膝之趋下，加山楂之和中，示人当据病位调整引经药。

此案验证王氏"血化下行不作劳"之论，然需注意：血府逐瘀汤究属攻伐之剂，若见脉弱、舌淡胖者，当参黄芪、人参等益气活血。今人用此方，宜宗其法而不泥其方，如胸阳不振者可佐薤白，痰瘀互结者酌加半夏，方为善用古方之道。

（注：本文所述方药剂量为个案配伍，实际应用须遵执业医师辨证指导）

血府逐瘀汤治验析微：从方证对应论胸痹瘀血证之辨治

观此医案，患者杨某胸膺压榨不适，经色黯而有块，舌质黯，脉涩，显系瘀血阻滞胸阳之胸痹证。《金匮要略》云："胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气"，然此案无痰饮之征，反见血瘀之象，当属王清任所谓"胸中血府血瘀"之证。血府逐瘀汤之选用，正合"疏其血气，令其调达"（《素问·至真要大论》）之旨。

细究方义，桃仁四物汤去熟地、当归，加柴胡、枳壳、桔梗、牛膝，实寓活血与行气于一方。桃仁、红花相须为用，破血行瘀之力倍增；赤芍、川芎一凉一温，调和血气而不偏颇。尤妙在桔梗载药上行，枳壳宽胸下气，柴胡疏肝解郁，三味相合，使气机升降有序，正如《医林改错》所言："血活则瘀去，气行则血行"。本案加生山楂12克，取其酸甘化阴、活血消积之功，于经行有块者尤为相宜。

脉涩一症最宜玩味。《濒湖脉学》谓"涩缘血少或伤精"，然此案经量适中，当属"血滞"之涩。舌质黯而不紫，瘀在气分尚未入络，故未用虫类药搜剔。方中未用原方之牛膝，恐其引血下行反碍胸阳舒展，足见用药贵在变通。患者药后即愈，印证了《血证论》"瘀血不去，新血不生"之理，瘀化则气畅，胸阳自通。

今人治胸痹，多执化痰宣痹一法，而忽视血瘀为患。实则《诸病源候论》早有"血气不利，则胸胁支满"之论。此案提示临证当细辨痰瘀之偏胜，瘀血胸痹者，非血府逐瘀汤类方不能奏功。然须注意，若无明显瘀象而妄用破血之品，则恐伤正气，反生他变。