健脾益氣 軟堅散結治肝癌驗案

    【病 案】

    姚××，男，69歲，2005年5月20日初診。肝右葉占位術後2個月，結節性肝硬化，刀口下結節，刀口處隱痛。刻診：面色蒼黃，形體消瘦，倦怠乏力，納差，口淡不渴，有時腹脹，大便稀溏，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細小弦。

辨治要點：老年男性，經手術之後正氣已傷。四診合參乃脾胃虛弱，兼有肝膽濕熱之證，治宜健脾益氣，清利濕熱，軟堅散結，擬四君子湯合小柴胡湯化裁：

處方：太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，炒柴胡10克，黃芩10克，清半夏10克，白花蛇舌草30克，草河車15克，藤梨根15克，青蒿15克，鱉甲15克，凌霄花15克，綠萼梅10克，水紅花子10克，桃仁10克，炮山甲10克，莪朮10克，僵蠶10克，雞內金30克，生麥芽30克，炙甘草10克。

方義：方中四君子湯健脾益氣，堅固中焦，小柴胡湯扶助正氣，驅逐肝膽未盡之邪熱疫毒；白花蛇舌草、草河車、藤梨根祛陽分未盡之邪毒，青蒿、鱉甲解陰分未盡之邪毒；凌霄花、綠萼梅、水紅花子、桃仁善化肝之纖維化，炮山甲、莪朮、僵蠶善解肝之堅積；雞內金、生麥芽開胃化積，炙甘草扶中，調和諸藥。14劑，每天1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2005年6月7日複診：精神好轉，納食漸增，偶有腹脹，大便好轉，每日2解，刀口處仍有疼痛。舌質淡紅，苔薄黃，脈沉細小弦。處方：

太子參15克，炒白朮15克，茯苓15克，橘皮10克，廣木香10克，砂仁10克，枸杞子15克，女貞子15克，莪朮10克，綠萼梅10克，炮山甲10克，炒枳殼10克，水紅花子10克，地龍5克，生麥芽30克，雞內金30克，川厚朴10克，凌霄花15克，藤梨根15克，炙甘草10克。14劑，每天1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，早、晚分2次服。

2008年12月3日複診：述2008年8月復發，出現新病灶，介入治療2次，射頻治療後。2008年11月複查，肝S4強化，結節內見碘油充填，大小同前，約2.8×2.1厘米，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦細。處方：

太子參15克，炒白朮15克，土茯苓30克，生黃芪15克，杭白芍15克，八月札15克，凌霄花15克，金蕎麥15克，莪朮10克，炮山甲10克，生蒲黃10克，白芷10克，雞內金30克，生麥芽30克，海浮石10克，地龍5克，桃仁6克，鱉甲15克，僵蠶10克，代赭石15克，草河車15克，藤梨根15克。14劑，每天1劑。服法同前。

2009年4月1日複診：3月11日複查，肝左葉實性占位，射頻治療後，較前變化不大，肝硬化多發硬化結節。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。處方：

沙參15克，黃芩10克，清半夏10克，葛根15克，炒柴胡10克，杭白芍15克，茯苓15克，靈磁石30克，水紅花子10克，地龍5克，凌霄花15克，八月札10克，金蕎麥15克，炮山甲10克，鱉甲15克，桃仁5克，螻蛄5克，綠萼梅10克，生蒲黃10克，露蜂房5克，焦楂榔各10克，草河車15克，藤梨根15克，生甘草10克。14劑，每天1劑。上藥煎2次合在一起約400毫升，分2次服，每日2次。

按：本例患者爲老年男性，辨證爲脾胃虛弱、肝膽濕熱，整個治療過程一直以健脾益氣，清利肝膽濕熱爲基本法則，以四君子湯、小柴胡湯爲基礎方，酌加鱉甲、炮山甲等軟堅散結之品，治療過程雖有復發，但仍守法治療，終收佳效。在用藥方面，孫桂芝喜用水紅花子、桃仁、地龍合鱉甲、炮山甲，其用意在於此數味藥在改善肝纖維化、松解肝硬化方面，卓有功效，而松解肝硬化，則能有效地遏制硬化結節演變爲肝癌，值得效法。

【健脾益氣、軟堅散結法治療肝癌術後驗案析義】

姚案乃肝癌術後本虛標實之典型，其辨治思路深契【內經】"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"之旨，又參合仲景"見肝之病，知肝傳脾"之訓，現析其要如下：

一、病機層次解析
患者術後呈現"面色蒼黃、納差便溏"等脾陽不振之候，兼見"苔薄黃、脈弦"的肝膽餘毒未清之象，此正合李東垣"脾胃虛則九竅不通"之論。案中尤妙在把握"虛中夾瘀"病機三要：其一，手術金刃損傷脈絡，血瘀留結；其二，肝木乘土，運化失司而生濕濁；其三，久病入絡，毒瘀互結。三者環環相扣，故以四君培土、小柴胡和樞機、蟲蟻搜剔共奏其功。

二、組方遣藥精要
首診方暗含三才結構：君藥四君補脾益氣，遵張元素"養正積自除"之法；臣藥柴胡劑疏泄肝膽，佐以白花蛇舌草等清熱解毒，正合吳又可"客邪貴乎早逐"之誡；使藥以炮甲、莪朮等破血消症，取法葉天士"久病入絡，須用蟲蟻"之論。其中青蒿鱉甲湯之化裁尤見匠心，既清陰分伏熱，又防苦寒傷胃。

三、治法演變樞要
複診見納增便調，即減清解之品，增木香、砂仁等醒脾之藥，暗合【傷寒論】"陰陽自和者必自愈"之機。至三診雖見復發，仍守"扶正祛邪"大法，加生黃芪、杭芍等柔肝益氣，更入代赭石鎮逆，示人"固護胃氣爲第一要義"的臨證準則。全程體現"初病在經在氣，久病入絡入血"的傳變規律。

四、臨證啟示
1. 肝癌術後調治當分三期：初期宜和，中期宜調，末期宜守
2. 軟堅散結需配伍時序：春夏重清解，秋冬主滋補
3. 蟲類藥運用宜遵三則：量輕效宏、間斷給藥、佐以健脾
4. 舌脈爲辨證關鍵：黃苔未盡不可純補，弦脈未解須防傳變

此案診療三載，法度嚴謹而不失靈動，其"補土伏木"的治療策略，深得【金匱要略】"治未病"之真髓。現代醫學所謂腫瘤微環境調控，與中醫"調和氣血"之理頗有異曲同工之妙。然須指出，此類頑疾治療當守"三分治，七分養"之訓，藥物治療需配合情志調攝、飲食禁忌，方能取得持久之效。

【肝癌術後扶正祛邪辨治實錄】案析

肝癌術後治療當以"扶正祛邪"爲綱，本案體現了"健脾益氣以固本，軟堅散結以除標"的經典思路。患者術後兩月呈現脾胃氣虛兼肝膽濕熱之候，此乃肝癌術後的典型病機轉變。筆者試從理法方藥四維度剖析此案精要：

一、病機辨析
患者年近古稀，術後元氣已傷，面色蒼黃、納差便溏乃脾失健運之明證；而苔薄黃、脈弦細則提示肝膽濕熱未淨。此屬本虛標實之候，正如【金匱要略】所言"見肝之病，知肝傳脾"，故以四君子湯奠中焦之基，輔小柴胡湯疏泄少陽，暗合"治肝實脾"之旨。

二、組方特色
首診方劑暗藏三層結構：
1. 扶正梯隊：四君子湯（太子參易人參更宜虛不受補者）配伍生麥芽、雞內金，取張錫純"資生湯"之意，重在醒脾開胃。
2. 祛邪梯隊：白花蛇舌草、藤梨根清解熱毒，配青蒿鱉甲湯法透陰分伏邪，尤妙在選用草河車（七葉一枝花），此物既清熱解毒，又能消腫止痛，現代研究證實其提取物對肝癌細胞有抑制作用。
3. 化瘀梯隊：炮山甲、莪朮、水紅花子構成"破-化-消"三級活血體系，其中凌霄花與綠萼梅相配，取花類藥輕清之性疏肝絡瘀滯，避免峻藥傷正。

三、次診轉方深意
複診時加入枸杞、女貞子，乃"陽中求陰"之法，緣肝體陰用陽，術後陰血暗耗；增入木香、砂仁流動氣機，防補藥壅滯。特別值得注意的是持續使用地龍，此蟲類藥含纖溶酶樣物質，對肝硬化纖維化有特殊功效。

四、遠期調治啟示
三年後復發調方可見三大轉變：
1. 加強扶正：增黃芪、白芍，構建"氣-血-陰"三維補益結構。
2. 強化散結：海浮石配代赭石形成礦物藥對，取"重可去怯"之意。
3. 引入金蕎麥、八月札等抗腫瘤專藥，體現"辨病辨證相結合"的現代思路。

此案完整呈現了肝癌術後"健脾→柔肝→消症"的動態治療軌跡，其用藥法度謹守"衰其大半而止"的原則，化瘀不傷正，補虛不留邪，堪爲臨床典範。唯需注意炮山甲等瀕危藥材今當以穿山龍、皂角刺代之，以合生態保護之要。