產後崩漏 舍症從脈

    2012年4月，有一產婦因經行不止求診。患者血下或紅或淡，延日不止，病3月未愈。前醫遍用參芪補品，病益加，用止澀藥罔效。筆者觀其面色萎黃，頭暈腳輕，舌紅苔白。細診其脈，脈沉細弱，唯感左寸手少陰脈動洪而快，思左寸脈盛者，多主血熱，當以涼血治之。

    方藥：生地18克，炒白芍12克，丹皮9克，梔子9克，黃芩10克，阿膠12克，當歸15克，茯苓9克，陳皮5克，甘草3克。水煎服每日1劑，共服12劑而愈。

    此案患者一是產後氣血耗傷，二則氣血虛弱症狀凸顯，看似屬氣不攝血之故；然細辨之，則見其性情急躁，左寸脈洪而快，是為血熱之症。加之患者久服補益之品，未能起效，臨床所見，血熱症之出血，因日久失血過多，也可出血面色萎黃，或舌淡等全身虛弱症狀，血熱本質被掩蓋。今舍症從脈，投以涼血止血之品，藥病相投而起效。

    筆者感悟，醫者臨床要細察病情，有些細微的病情很難觀察到，古人稱為『獨處藏奸』。故臨床一定要望、問、聞、切，面面俱到。對疑難病，更應細心觀察，明辨病機，慎處方藥，方為為醫之道。

【產後崩漏辨治芻議——從"舍症從脈"案談氣血辨證精要】

觀此案所述產後崩漏之治驗，誠得中醫辨證精髓。患者產後三月血下不止，前醫囿於"產後多虛"之常理，屢投參芪補益而罔效，先生獨察左寸脈洪數之機，斷為血熱動血之證，投以清熱涼血之劑而獲效，實為"舍症從脈"之典範。此中奧義，值得深究。

細析本案辨證關鍵，可見三重辨證法度：其一，突破"產後必虛"之思維窠臼。【傅青主女科】有云："產後不可專主於虛，亦不可拘泥於瘀"，此患者雖現面色萎黃、脈沉細弱等虛象，然左寸脈洪數、性情急躁實為血熱明證。其二，把握"獨處藏奸"之診察要訣。【內經】言"察獨"之旨，本案左寸脈異於他部，恰如王冰注【素問】所謂"病之變化，必現於脈"。其三，明辨標本真假之機。患者虛象實為失血日久所致之標證，血熱方為病本，與張景岳"虛實之要，莫逃乎脈"之論暗合。

所用方藥尤見匠心：以生地、丹皮、梔子、黃芩清血分之熱，暗合犀角地黃湯之意；當歸、白芍、阿膠養血止血，取法於【金匱】芎歸膠艾湯；更佐茯苓、陳皮健脾和中，防寒涼傷胃。全方清熱不傷正，止血不留瘀，深得婦科血證調治之三昧。其中黃芩用量至10克，取其"瀉肺火而清血室"（【本草綱目】），針對左寸脈洪數之肺熱徵象，尤見用藥精準。

今之臨床，常見兩種偏頗：或執"產後宜溫"而濫投溫補，或崇"炎證當清"而過用寒涼。此案啟示吾輩，臨證當遵仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之訓。產後病機本虛標實者十常八九，須如徐靈胎所言"辨證如審案，用藥如用兵"，必於細微處見真章。尤其脈診一道，當遵【脈經】"獨小者病，獨大者病"之教，各部參詳，方不致為假象所惑。

案末"醫者臨證要細察病情"之語，實為千古箴言。昔葉天士治產後病，必問"乳汁通否""惡露多少"，今人診疾，更當四診合參。所謂"舍症從脈"，非棄症不顧，乃通過脈象揭示疾病本質，此正中醫"治病求本"之真諦。學者若能於此案中悟得氣血辨證之精微，則於婦科血證診治思過半矣。

產後崩漏辨治心得：論"舍症從脈"之精微

此案所述產後崩漏之治驗，實為中醫辨證論治精髓之體現。患者產後三月，經血不止，前醫囿於"產後多虛"之常理，屢投參芪補益之品而罔效，反使病情纏綿。醫者能突破表象束縛，從脈象中窺見真機，左寸手少陰脈洪快，斷為血熱內擾，投以涼血止血之劑而獲效，誠為"舍症從脈"之典範。

脈診為辨證之圭臬。案中患者雖現面色萎黃、頭暈腳輕等虛象，然左寸脈洪快，此乃心火亢盛之徵。【脈經】有云："寸脈洪數主心火"，手少陰心經之脈盛，提示血分有熱。產後雖多虛證，然不可一概而論，【金匱要略】早有"產後郁冒，其脈微弱"與"產後下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之"之明訓，示人產後亦有實熱之證。此案醫者不囿於"產後必虛"之成見，正是深得仲景心法。

症狀與病機之辨。患者久服補劑無效，已暗示病機非純虛無邪。雖見氣血虛弱之象，然此乃"壯火食氣"所致，【內經】所謂"陽氣者，煩勞則張"，熱盛耗氣，反現虛羸之候。其性情急躁，更是肝鬱化火之佐證。舌紅苔白，紅為熱象，白示濕存，與脈象合參，則血熱挾濕之機昭然。醫者能識此"大實有羸狀"之真機，實為辨證關鍵。

方藥剖析。所用方劑實為芩連四物湯之化裁，去川芎之辛竄，加丹皮、梔子涼血，阿膠養血止血，佐以茯苓、陳皮健脾化濕，配伍精當。生地、白芍、當歸養血柔肝，丹皮、梔子清泄肝火，黃芩清上焦之熱，阿膠止血兼補陰血，茯苓、陳皮健脾以防寒涼傷胃，甘草調和諸藥。全方涼而不凝，止而不滯，深合"熱者寒之"、"疏其血氣，令其調達"之旨。

臨證啟示。此案彰顯"舍症從脈"之重要性，【醫宗必讀】所謂"脈候有虛實，證候有真假"，當脈症不符時，尤當以脈為憑。產後病證，雖以虛為本，然不可忽視"瘀、熱、郁"等實邪為患。醫者臨證，須四診合參，於細微處見真章，尤其對"獨處藏奸"之症，更當明察秋毫。今之臨床，常見執方待病、按圖索驥者，見此案能不汗顏乎？

綜觀此案，醫者不落俗套，突破常規思維，以脈診為突破口，終使三月頑疾得愈。此非特一病之治驗，實為中醫辨證論治思想之生動體現，足為後學師法。