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[医药临床] 谈葛根汤临证应用

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休竹客 发表于 2016-7-1 10:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
必读声明 / 必读声明 本站所有医药学内容仅供学习参考,不能视作专业意见,不能替代执业医师的当面诊治,不得依据任何文字内容自行用药,否则后果自负。
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《方剂组成》

    葛根汤:葛根(四两),麻黄(去节,三两),桂枝(去皮,二两),生姜(切,三两),甘草(炙,二两),芍药(二两),大枣(擘,十二枚),上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌。

《药物分析》

    葛根,《神农本草经》言其:“味甘平,主消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”胡希恕先生曾在伤寒论讲座中说:“葛根有治项背强之特能”。以《本经》所述“主诸痹,起阴气”及《伤寒论》用其治项背强来看,它仍主要为解表药,如《伤寒论》34条太阳阳明合病独任半斤葛根以解表,可为葛根能解表之佐证。同时葛根味甘平,并主消渴、呕吐、解诸毒而宜于阳明,一物而兼治表里之阳症,故而《伤寒论》32、33条用之以治太阳阳明合病。

《条文分析》

    本方既有麻黄汤去杏仁发汗解表,又含桂枝汤全方健胃生津液以解肌,并加葛根主治项背强。读《伤寒论》葛根汤方时常想:即是表实类方,何不以麻黄汤加葛根,反而用桂枝汤加葛根?反复理会原文后,方有所悟。

    葛根汤原文有:《伤寒论》第31条“太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之”,《伤寒论》32条“太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之”,《金匮要略·痉湿暍病》第12条“太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之”。

    将原文所列症状大致分类可得:第一组,六经归属:太阳病及太阳阳明合病。第二组,葛根特有症状:项背强几几、口噤不得语,欲作刚痉。第三组,表实症:无汗。第四组,表虚症:恶风、小便反少、气上冲胸。第五组,阳明症状:自下利。从以上简单分组之后可以看出,葛根汤条文中所列症状有以下特点:一、以太阳表阳证为主,太阳阳明合病表证明显时可用,如《伤寒论》第32条。二、表证中有表实即麻黄证亦有表虚即桂枝证,这一点与《伤寒论》23条桂枝麻黄汤各半汤极其相似,《伤寒论》第31条及《金匮要略·痉湿暍病》第12条均有此特点。三、项背强、抽搐为葛根特有的药证,但不是判断用葛根的唯一标准,如第32条无项背强。

《结论总结》

    表不解,项背强,喘不剧,发汗而不伤津,解肌而不实实。

    结合以上分析葛根汤方证,葛根汤为麻黄汤以葛根易杏仁合桂枝汤而成,即桂枝麻黄各半汤而增加剂量,故而言其为大各半汤亦不为过,与条文述证方证相合。方为太阳证方,发汗力介于麻黄汤与桂枝汤之间,为至平至稳之发汗方,有发汗而不伤津液,解肌而不增表实之优点。其方证辨识的眼目为除项背强而喘不剧之外,既有麻黄证又有桂枝证,但表证明显而桂枝麻黄各半汤不足以治之者。胡希恕先生曾说:“依据经验,感冒、咳喘须发汗者,与本方较麻黄汤为优,尤其发热无汗而恶寒剧甚者,不问项背强急与否多宜本方主之”,此实经验之谈,然实践后得此结论背后,亦与本方兼麻黄汤、桂枝汤二方之长不无关系。

《验案举隅》

    患儿李某,男,2岁,2015年5月来诊。感冒后鼻塞流清涕,饮水不多,饮食二便可,睡眠正常,无余症,舌苔薄白,脉浮不紧亦不细弱,触诊身无汗出,两手心亦无汗。此患儿太阳表证显然,然而虽无汗而脉不紧,用桂枝汤恐碍于无汗,用麻黄汤又恐过汗伤津液,遂予葛根汤,一剂知,二剂鼻塞流涕尽解。

ste0302 发表于 2025-5-20 22:03 | 显示全部楼层
《葛根汤临证应用发微》

葛根汤乃仲景经方之典范,其组方精妙处尤在"解表不伤津,升清兼和营"八字。今就方义、药证、临证要点三端阐发如下:

一、方剂配伍之精义
本方以葛根为君,量达四两,取其"起阴气"之功,非独解肌,实寓升津舒筋之妙。麻黄三两配桂枝二两,形成"麻桂比例3:2"特殊结构,较之麻黄汤(麻桂3:2)减麻黄量,较桂枝汤(桂芍1:1)增麻黄,暗合"发汗中寓解肌"之旨。更佐以全方桂枝汤(桂、芍、姜、枣、草),形成"麻黄汤-杏仁+桂枝汤+葛根"的复合方阵,较之单纯麻黄加葛根,尤能兼顾营卫失调。

二、药证对应之要诀
1. 项背强几几非必见症:观32条太阳阳明合病下利独用葛根汤,可知葛根之用有二途:一者解表邪,二者升清阳。临床见腹泻伴恶寒无汗者,纵无项背强亦可投之。
2. 刚痉与柔痉之辨:《金匮》用治刚痉,当参"无汗而小便反少"之症。若见汗出小便多者,则属柔痉,当从瓜蒌桂枝汤法。
3. 下利属性之辨:32条"自下利"当属表邪内迫所致,其利必臭秽不甚、肛门无灼热,与黄芩汤证之热利迥异。

三、临证应用心法
1. 剂量权衡:现代用葛根宜15-30g,若项背强甚者可加至60g。麻黄用量需视无汗程度调整,通常6-10g,喘甚者可仿麻黄汤意稍增之。
2. 煎服要点:先煎麻黄、葛根去沫,此非徒去燥烈之性,实为"去性存用"之法。服后覆取微汗,当以"遍身漐漐"为度,过汗则伤津,汗不及则邪不解。
3. 禁忌甄别:虽云"太阳阳明合病",然若见口渴引饮、高热烦渴等阳明里热炽盛者,则非本方所宜,当转白虎加入参汤法。

要言之,葛根汤乃太阳表实兼津液不布之良方,其应用关键在于把握"表邪未解、津液已伤"之病机。后世用治颈椎病、肩周炎等属风寒痹阻者,实为仲景"诸痹"之义的延伸。然须切记:项背强痛若见脉沉细、舌光绛者,又当属少阴之痉,非此方所宜也。
陈尤状 发表于 2025-7-1 19:38 | 显示全部楼层
《葛根汤临证应用发微》

葛根汤乃仲景经方之典范,其组方精妙处尤在"麻黄桂枝同用而不悖,解肌发汗并行而不悖"。今就方义、药证、临证要点三端详析之:

一、方剂配伍之玄机
本方以葛根为君,量达四两,远超麻黄、桂枝之量,此深合"治上焦如羽,非轻不举"之旨。考《神农本草经》谓葛根"起阴气",实具升腾津液以濡养经筋之能。麻黄、桂枝相伍,一开腠理,一通阳气,犹天地之开阖。尤妙在保留桂枝汤全方(生姜、大枣、甘草、芍药),既制麻黄之峻,又助葛根升津。胡希恕谓"葛根专治项背强",实因本品能引胃中水谷之气上达太阳经输,与麻桂协同解表,诚如舟楫载药上行。

二、证候辨析要诀
1. 太阳阳明合病之辨:32条"自下利"属阳明者,乃表邪内迫阳明所致,与葛根芩连汤证之热利有霄壤之别。葛根既能解肌发表,又可升提止利,一药双关。
2. 刚痉先兆之辨:《金匮》12条"口噤不得语"乃邪阻太阳经输之兆。芍药甘草缓急舒筋,合葛根升津润燥,共防痉厥之变。
3. 表实兼虚之辨:31条"无汗恶风"并见,实寓"麻黄证"与"桂枝证"之复合病机。大枣十二枚、甘草二两,正为保胃气以助汗源。

三、临证运用心法
1. 项背强几几不必悉具:临证但见太阳表证兼肩颈板滞、转侧不利者即可投之。近代用于颈椎病见风寒外束者,每获良效。
2. 下利之辨:苔白润、利下清稀、无秽臭者为宜。若见热象明显,当思葛根芩连汤。
3. 汗法节度:服药后当"覆取微似汗",此与桂枝汤将息法同,盖恐过汗伤津反增项强。

要之,葛根汤乃太阳表实兼经输不利之专方。其组方之妙,在解表不伤正,升津不助邪。后世谓"大各半汤"者,实未窥见葛根引领津液之殊功。临证但得"表闭津凝"之机,无论外感内伤,投之辄效。学者当于"无汗恶风"与"项背强"之间细审病机,方得仲景心法真传。

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