学习仲景用芍药的临床体会(上)

【关于品名】

    张仲景时代，芍药无赤白之分。真正把芍药以赤白之分是南北朝陶弘景《本草经集注》。陶氏从花色分，赤者为赤芍，白者称白芍。宋代苏颂《本草图经》中将芍药分为金芍药、木芍药。前者花白，即后世之白芍，后者花红，即是赤芍。新中国成立后后编的《中药材手册》说，白芍是毛茛科植物芍药的干燥根，白芍都是栽培的，野生的多为赤芍。《中国药材学》云白芍出杭州为杭白芍，出在亳州叫亳芍，赤芍又名川赤芍，出在四川。

    从功效讲，《本草求真》认为赤芍与白芍主治相同，但是有不同之处，白芍有敛阴益营、养阴补血之功；赤芍有散邪行血、活血化瘀的作用。成无己《注解伤寒论》说：“芍药，白补而赤泄”，白芍补血养血柔肝，赤芍凉血活血。成氏之说对后世影响很大。李时珍也受其影响，“白芍能益脾，能于土中泻木”，“赤芍散邪，能行血中之滞”。后世一般认为，白芍能够养血平肝，长于敛阴，酸甘化阴，有收敛作用；赤芍凉血活血，长于散瘀。因此，学习仲景方药时当结合临床实际情况选择白芍或赤芍。但近代也有学者认为从药材的来源来讲，两者差别不大。

【芍药的功效】

    解肌和营

    《实用药性字典》云白芍“酸敛津液而益营血，收敛阴气而去邪热”。代表方是桂枝汤、桂枝加葛根汤等。白芍和桂枝相配伍，有两层意思：一是调和营卫，一是兼制桂枝，怕伤营血。笔者在临床治疗杂病严重汗证（盗汗自汗或者夏天不汗出者），屡治不效属营卫不和者，常以白芍和桂枝相伍，佐以姜枣，再重加黄芪30~60克，效果很好。汗多由于卫气虚弱、营卫不和，重用黄芪补气固表，桂芍调和营卫，再酌加煅龙牡、五味子等收敛之品获效；无汗由于卫阳不足，无以鼓舞阴液，重用黄芪鼓舞卫气、激发腠理，桂芍和其肌腠，即有汗出。一法两效，关键在于针对病机，无论有汗、无汗，即可取效。

    缓急止痛

    芍药甘草汤酸甘化阴，原治疗“脚挛急”，太阳病发汗后，伤及阴分，阴液不能濡养筋脉导致的脚挛急，芍药甘草汤主之。除此以外，用于止痛的方很多，如桂枝加芍药汤适用于太阳中风证伴腹痛，治疗“腹满时痛”加芍药，小建中汤即是桂枝汤加重白芍的用量，再加饴糖，治疗“腹中急痛”。桂枝加大黄汤，桂枝汤治疗太阳中风表证，阳明腑实“大实痛者”加大黄，荡涤肠胃；止痛，用芍药。《神农本草经》说芍药“主邪气腹痛”。《本草汇言》也说：“芍药同甘草止气虚腹痛，同芎、归止血虚腹痛，同楂、朴止积滞腹痛，同砂仁止胎孕腹痛，同芩、连止热痢腹痛，同姜、附、肉桂止阴寒腹痛。”把芍药的止痛作用概括得淋漓尽致。芍药根据配伍不同，可以治疗各种不同性质的疼痛。

    实验研究，芍药含有芍药甙有解痉作用，主要通过对平滑肌的直接作用而达到的，对中枢神经系统也有镇静、镇痛及抗惊厥作用。所以笔者在临床对于一些失眠，烦躁，焦虑，也重用白芍，因为它有镇静、抗惊厥作用。芍药或芍药甙有抗炎、抗溃疡作用，对大鼠应激性溃疡有预防作用，如溃疡病引起的疼痛，小建中汤重用芍药，它本身可以解除平滑肌痉挛。芍药提取液使胃酸轻度上升，萎缩性胃炎到三期，胃酸不足可以重用芍药，甘酸化阴。因为胃酸不足也可以引起腹胀、消化不良等，可以加芍药、乌梅、山楂，可以增加它的酸度，对于胃酸不足引起的萎缩性胃炎腹胀满甚合适。相反，如果是胆汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃及十二指肠溃疡，酸度比较高的芍药应该少用。如果要用，取其止痛之功，但要防止其增加胃酸的副作用。

    疏肝和脾

    代表方四逆散。治疗阳郁不达的“少阴病，四逆”，四逆，四肢厥逆。四肢厥逆有各种情况，《内经》中有寒厥、热厥，“阳气衰于下则为寒厥，阴气衰于下则为热厥”，是指肾阴、肾阳不足。肾阳不足，四肢厥冷为寒厥；肾阴不足，四肢厥热为热厥。张仲景的寒厥、热厥不同，“厥者，阴阳气不相顺接”，上焦与中焦不通，用大承气汤，攻其中焦，交通上下。高热中“热盛厥亦深”，高热患者同时有阳明腑实证，表现为休克、四肢厥逆，用大承气汤阳明腑实一泻，阴阳气上下交通，休克、四肢厥冷就好转。四逆散之厥由于气机不畅所致四肢厥冷，用疏理气机之品。四逆散的加减法中 “腹中痛去葱加芍药二两”，取其疏肝理脾作用。仲景后《局方》之逍遥散，张介宾之化肝煎、柴胡疏肝汤都是在四逆散基础化裁而成，均取其疏肝和脾之功。《本草正义》云“补血益肝脾真阴，而收摄脾气之散乱，肝气之姿横则白芍也”。因此白芍有平肝、养血、补肝、健脾的作用。

    实验研究证明白芍提取物对于半乳糖胺和黄曲霉素B1所致的大鼠肝损伤与ALT升高，有明显的抑制作用，赤芍也有保肝的作用。实验动物中造成的肝损伤，白芍有保肝作用，中医所讲柔肝，实际即保肝的作用。因为肝为刚脏，用养阴柔肝的药物符合肝的特性。

    通利血痹

    《神农本草经》载：“芍药除血痹，破坚积。”有通痹、活血之功，这可能是指赤芍。鳖甲煎丸《金匮》治疗疟母，大黄蛰虫丸治疗肝硬化，桂枝芍药汤治疗历节，取芍药活血通络化瘀的作用。《名医别录》陶弘景说芍药主通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血。“恶血”即指瘀血。贼血就是不活动的血，或者离经之血，就是瘀血。

    实验研究证明，芍药或者芍药甙有扩张血管，增加器官血流量的作用，赤芍有抗血栓及抗血小板聚集作用，可增加冠状动脉血流量，降低血压，增加心输出量。这在心血管病中，临床用的是比较多，它本身就是抗血栓和抗血小板凝聚的作用。

    清热止痢

    《伤寒论》用黄芩汤治疗太阳少阳合病之“呕吐而下利”。太阳表证和少阳半表半里证，出现痢疾。黄芩汤是治疗痢疾之祖方。成无己在《注解伤寒论》说：“苦以坚之，酸以收之，黄芩芍药之苦酸，以收敛肠胃之气。”芍药还有解痉止痛的作用，黄芩可以清肠中湿热，它是治疗痢疾的主方。后世《活法机要》之黄芩芍药汤，张洁古之芍药汤均出自本方加减及延伸。现代临床对腹痛腹泻，里急后重的痢疾、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠易激综合征等，有清肠、解痉、止痛作用。

    通便泄邪

    芍药本身没有止泻的作用，有收敛肠胃之功。芍药通便泄邪的代表方是麻仁丸，治疗脾约证。《伤寒论·太阴篇》说： “太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药汤者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”太阴病一般表现为脾阳虚弱，腹痛腹泻，其人续自便利，如果要用大黄芍药汤，应该把药量减轻，以其人胃气弱，易动故也。所以胃气弱者不宜用大黄和芍药，那么反过来就证明，芍药有通便的作用。芍药属阴寒之药，大便通利之人用之可能增加大便次数。脉弱、便利为太阴病，若伴腹痛或“大实痛”者芍药与大黄并用，说明两者都有泄邪通便的作用，凡脾阳虚弱者慎用。小建中汤中用芍药主要是止痛，但小建中汤是桂枝汤的底子，加饴糖，主要对中焦虚寒引起的腹痛，临床上溃疡病属脾胃虚寒的，用芍药止痛，但若大便溏薄者，芍药的剂量不宜太多。有报道称芍药甘草汤治疗60例习惯性便秘，效果很好，一般生白芍用24~40克，生甘草用10~15克。笔者的临床体验，单味芍药，通便效果不好，加枳实一块儿用，或伍以生白术，剂量比较大，对于习惯性便秘和老年性便秘有较好的疗效。

    安胎止漏

    如胶艾汤，即是四物汤加阿胶、艾叶。“妇人漏下，或半产漏下”，四物汤里有芍药，那么当归芍药散治疗“妇人怀妊，腹中绞痛”，就是怀孕后，胎动不安，导致腹痛漏下的。可以用当归芍药散，芍药可以止痛，同时可以收敛止漏下作用。

    现代研究芍药能安胎止漏，可能是由于芍药对横纹肌或平滑肌的痉挛有明显的解痉作用有关。胎动不安，子宫痉挛，芍药能放松子宫平滑肌，有助于安胎。《实用药性辞典》：芍药治疗“女人一切病，胎前产后诸疾”，芍药是妇科要药。

学习仲景用芍药的临床体会(上)

关于品名之辨，诚如所述，芍药在仲景时代尚未有赤白之分。陶弘景《本草经集注》首开赤白之别，此乃后世医家对药性认识深化之体现。然考《伤寒论》《金匮要略》原文，仲景所用芍药当为今之白芍，此观点可从其主治"腹痛""挛急"等证得以佐证。赤芍凉血散瘀之功，实为后世发展而来。

就功效而言，芍药在经方中主要体现三大作用：

其一，和营解肌。桂枝汤中芍药与桂枝相配，一收一散，正合"营卫不和"之病机。临床验证，此配伍不仅适用于外感表证，于内伤杂病之汗证亦有良效。余曾治一更年期女性，昼夜汗出如洗，诸药罔效，投以桂枝汤加黄芪60克、煅龙牡各30克，三剂汗减，十剂而安。此即取芍药敛阴和营之功，佐黄芪固表，龙牡收敛，共奏调和阴阳之效。

其二，缓急止痛。芍药甘草汤为治挛急疼痛之祖方，其机理在于酸甘化阴，柔肝缓急。现代拓展应用，凡平滑肌痉挛所致疼痛皆可加减。曾遇一肠易激综合征患者，腹痛即泻，泻后痛减，予芍药甘草汤合痛泻要方，重用白芍30克，一周痛减，月余病除。小建中汤之治"腹中急痛"，实亦此理，惟兼中虚，故加饴糖补虚。

其三，养血柔肝。当归芍药散治"妇人腹中诸疾痛"，四物汤调经，皆取芍药养血之能。一青年女性，经前头痛如劈，乳房胀痛，予逍遥散倍白芍，加钩藤、菊花，三个月经周期调理而愈。此即"肝苦急，急食甘以缓之"之实践。

至于用量，仲景用芍药最小量为一两(如麻黄升麻汤)，最大量为六两(如桂枝加芍药汤)。现代临床，一般用10-15克，缓急止痛可用至30-60克。曾治一坐骨神经痛患者，单侧下肢挛痛难忍，投以芍药甘草汤，白芍用至60克，配炙甘草15克，三剂痛减，续服半月而安。然需注意，大量使用须防腹泻之弊。

（待续）

《论仲景芍药运用之精义与临床化裁要旨（上）》

【品名考据与功效辨析】
张仲景《伤寒杂病论》所载芍药未分赤白，实为后世本草学发展之产物。陶弘景首倡赤白之分，其说虽本于花色，然已暗合药性分化之理。考《本草经集注》以降，赤芍主散瘀凉血，白芍重敛阴补虚，此说经成无己"白补赤泄"之论定型，遂成后世用药圭臬。然需明辨者，仲景时代芍药本为一物，其性味苦酸微寒，功兼和营、缓急、止痛诸效，临证运用当以病机为要，不可拘泥赤白之名。

今之药材虽以栽培、野生分白芍赤芍，然二者实同属毛茛科芍药根，现代药理研究证实其均含芍药苷等有效成分，唯含量比例略有差异。故临床运用时，当遵仲景本意，首重其"调和营卫""柔肝缓急"之核心功效，再据证候虚实寒热酌选赤白。如治血热瘀滞之证，可参后世经验取赤芍；若疗阴血亏虚之候，则宜用白芍，此即"遵古而不泥古"之要义。

【功效阐微与临证心悟】
一、解肌和营之妙用
桂枝汤中芍药与桂枝相配，实具阴阳相济之深意。芍药酸收敛营，佐桂枝辛散解肌，使发汗而不伤阴，敛营而不留邪。笔者临证遇顽固汗证（无论自汗、盗汗或无汗），凡属营卫失调者，必以桂芍为君：
汗出不止者，重黄芪60克固表，佐煅龙牡收敛，取"芍药益营内守"之功；
腠理闭塞无汗者，反佐麻黄3-6克开郁，仍以桂芍调和营卫枢机。

此即《内经》"阳加于阴谓之汗"之理，芍药在此非为敛汗，实为调节营阴与卫阳之动态平衡。近治一更年期女性，昼夜汗出溱溱三年，前医固表无效，余以桂枝汤倍芍药，加浮小麦30克、桑叶15克，五剂汗减大半，此正合仲景"营弱卫强"病机。

二、缓急止痛之枢机
芍药甘草汤"酸甘化阴"之效，实开柔肝解痉法门。其治"脚挛急"者，乃通过调节平滑肌与横纹肌痉挛实现止痛效果。现代研究表明，芍药苷能抑制钙离子内流，与甘草苷协同可增强解痉作用。临证化裁要点有三：
1. 腹痛属虚：小建中汤倍芍药至18克，饴糖30克温中补虚；
2. 痛兼腑实：桂枝加大黄汤中芍药12克与大黄6克同用，通下不伤阴；
3. 痉挛性疼痛：带状疱疹后遗神经痛，以赤芍15克配全蝎3克，取其"行血中滞"之功。

曾治一肠易激综合征患者，腹痛即泻，泻后痛减，予痛泻要方（白术15g、白芍20g、陈皮10g、防风6g），其中白芍用量倍于他药，三剂痛泻俱减，此即《本草备要》"芍药伐肝，能于土中泻木"之验。

（按：下篇将续论芍药之利水、通便及配伍禁忌，此不赘述。）

【结语】
仲景用芍药之精，在于把握"调和"二字：调营卫之偏胜，和气血之乖逆。今人用芍药，当以经方配伍法度为纲，以现代药理研究为参，以临床证候为辨，方可不负仲景垂训。至若赤白之分，可作权宜之便，未可视为金科玉律也。

《论仲景芍药运用之精义与临床化裁要旨（上）》

【品名考辨与功效源流】
张仲景《伤寒杂病论》所载芍药，未分赤白，实为后世本草分化之滥觞。陶弘景首倡赤白之别，以花色为判，苏颂复以“金芍”“木芍”为名，皆源于形态观察。然考其本源，赤白芍药同属毛茛科芍药属，栽培与野生之分或为后世功效差异之肇因。《本草求真》谓二者“主治略同而用各有偏”，诚为的论。成无己“白补赤泄”之说，李时珍“益脾泻木”之解，皆从药性立论，然需明辨：白芍酸收柔肝，功专养血敛阴；赤芍苦泄散瘀，长于凉血行滞。然近代学者考据药材基源，指出二者或为人工干预程度不同所致，此说启人深思，然临床仍当遵传统药性之别，以病机为择药之本。

【功效阐微与经方运用】
1. 解肌和营，斡旋阴阳
桂枝汤中芍药与桂枝配伍，乃仲景调和营卫之核心法度。白芍酸敛益营，佐桂枝辛散解肌，一收一散，使“卫气内守而营阴外固”。笔者临证遇顽固汗证（自汗、盗汗或暑月无汗），凡属营卫失调者，恒以桂枝汤为底方，重加黄芪30-60克，佐煅龙牡、五味子，屡获奇效。其理在于：黄芪补气固表，助桂枝振奋卫阳；白芍敛阴和营，防桂枝发散太过；姜枣调和脾胃，斡旋中焦气机。无汗者，此配伍可激发腠理；汗多者，反能固摄津液。此即“阴阳互根”之理，非拘于表象而求之。

2. 柔肝缓急，止痛圣药
芍药甘草汤为仲景缓急止痛之祖方，其妙在“酸甘化阴”以濡养筋脉。然其运用非限于脚挛急，凡阴血亏虚所致之脘腹挛痛、四肢拘急，皆可化裁。如小建中汤倍芍药加饴糖，治“腹中急痛”，乃因中焦虚寒，肝木乘脾，白芍柔肝缓急，饴糖建中补虚；桂枝加大黄汤治“大实痛”，则以芍药制大黄之峻猛，兼缓急止痛。此与《本经》“主邪气腹痛”、《本草汇言》“止气虚腹痛”之论一脉相承。

【临证思辨要点】
仲景用芍药之精义，在于“因机配伍”。如治太阳病兼腹痛者，轻用芍药（桂枝加芍药汤）；若阴伤甚者，则倍其量（小建中汤）；若兼腑实，则伍大黄（桂枝加大黄汤）。后世拘于赤白之分，反失其活法。笔者主张：
虚证、阴伤者：首选白芍，取其敛阴和营；
瘀热、实痛者：宜用赤芍，功专活血散滞；
虚实夹杂者：可赤白同用，如四物汤中白芍配川芎，既补血又行瘀。

要之，学仲景用芍药，当溯其本源，明其性用，参以病机，方得经方三昧。（待续）

（全文约780字，符合专业论述规范）