路志正：肝郁脾虚痰火耳鸣案

    【典型病案】

    张某，女，45岁，2013年2月17日就诊。

    主诉: 耳鸣4月余。患者在2012年10月由工作紧张而见上症，以左耳为主，曾在某大型综合医院进行听力测试，示左侧听力下降，治疗效果欠佳。转求中医治疗。

    刻诊：耳鸣，难以入睡，心烦多梦，睡眠不足时耳鸣加重。纳馨，偶泛酸，大便1日1～2次，成形，小便可。行经乳房胀痛,小腹有下坠感，量中色正,有血块，时有经间期出血。望其舌体胖大，质淡红，舌尖红，苔薄欠润、苔根部白厚腻。诊其两脉细弦尺沉。

    辨证：肝郁脾虚，痰火上扰。

    治法：健脾清胆和胃，佐以平肝安神。

    方药：橘叶15克，橘络15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁20克，僵蚕10克，胆南星8克，茯苓18克，厚朴花12 克，砂仁8克（后下），黄连8克，炒枣仁30克，合欢皮15克，夜交藤15克，炒枳实12克，川牛膝18克，珍珠母20克（先煎）。

    7剂，水煎服，日1剂。

    二诊：服上方7剂之后，耳鸣时减，睡眠转安， 梦已减少，心烦已轻；但泛酸频作，食后胃胀，空腹时胃脘痛，二便调。望其舌体胖大、舌质淡红，舌中晦暗、苔根部白厚腻，诊其滑沉细小数。

    上方略事加减，以运脾和胃，疏肝通络为法。

    方药：太子参12克，柴胡15克，炒苍术12克，炒白术12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，厚朴花12克，茯苓30克，瓦楞粉30克（包煎）， 乌贼骨12克（先煎），左金丸6克（包煎），橘叶15克，橘络15克，炒三仙（各）12克，婆罗子10克，珍珠母20克（先煎），怀牛膝15克，生姜1片为引。

    14剂，水煎服，日1剂。

    三诊: 服上方14剂之后，耳鸣消，眠安梦少,心烦已轻；泛酸减，食后不胃胀，空腹胃脘不痛。时值经期,行经乳房已不胀痛,小腹坠感消失,量中色正,无血块,经间期不出血,二便调；望其舌质淡红苔薄,诊其滑细小弦。

    嘱其守方再进14剂,以善遗症。

    【按】：耳鸣之证，病因病机复杂,或因肾气不足,脾胃虚弱所致；或情志失调,脾胃湿热,风热外乘而然。临证应审证求因，分途施治,方能收效。

    本案乃情志失调，肝失疏泄，脾胃失运，聚成痰热，郁而化火，痰火上升，壅塞清窍，以致耳鸣。《古今医统•耳证门》云：“痰火郁结,壅塞而成聋。”路志正辨证施治，初以健脾清胆和胃，平肝复聪治之，以冀脾胃健运，清升浊降，胆宁胃和，痰火得清则耳窍自聪。后以运脾和胃，疏肝通络为主，旨在肝气得疏，肝火得清，脾胃调和，络脉畅达，则诸证自除。

路志正教授此案乃肝郁脾虚、痰火上扰耳鸣之典范，其辨证精当，用药层次分明，深得中医标本兼顾之旨。今试析其理法方药，以彰其学术精髓。

一、病机剖析
患者以耳鸣为主诉，伴见心烦多梦、经前乳胀等症，显系情志失调引发肝郁。肝气郁结则疏泄失常，横逆犯脾，致脾失健运，湿浊内生。舌体胖大、苔根白厚腻乃脾虚湿盛之明证；舌尖红、脉细弦则示肝郁化火之象。痰湿与郁火相搏，上扰清窍，发为耳鸣，诚如《证治准绳》所言："痰火上升，壅闭听户"。

二、治法方药解析
初诊方以"健脾清胆和胃，平肝安神"为纲，组方颇具巧思：
1. 调畅气机：橘叶、橘络疏肝通络，厚朴花、枳实理气宽中，取"木郁达之"之意
2. 化痰祛湿：杏仁、薏苡仁宣上渗下，茯苓健脾利湿，胆南星、僵蚕化痰熄风，暗合"治痰不理脾胃非其治也"之训
3. 清热安神：黄连清心火，珍珠母潜镇肝阳，枣仁、夜交藤养心安神，共奏"泻子母之火"之效
4. 引火下行：川牛膝导火归元，体现"上病下取"之治则

二诊见泛酸胃痛，乃肝郁克脾之兆，故增入太子参、苍白术健脾，瓦楞子、乌贼骨制酸，左金丸泻肝和胃，尤妙在用婆罗子疏肝和胃止痛，足见路老用药之精准。

三、临证启示
1. 重视肝脾关系：本案始终贯穿着"治肝实脾"思想，初期侧重疏肝，后期重在健脾，体现"见肝之病，知肝传脾"的治未病理念
2. 痰火并治特色：路老善用僵蚕配胆南星化痰开郁，黄连合珍珠母清热镇惊，形成独特的痰火双解法
3. 用药轻灵之妙：全方避用峻猛之品，以花类（厚朴花）、络类（橘络）等轻清之品调畅气机，符合"治上焦如羽"的原则

此案启示后学：耳鸣非独肾虚，肝郁痰火者亦众。临证当细辨舌脉，路老此方为肝郁脾虚型耳鸣提供了重要范本，其辨证之精微、组方之灵动，实堪玩味。学者若能参透其中肝脾同治、痰火分消之法度，则于耳鸣诊治思过半矣。

路志正肝郁脾虚痰火耳鸣案学术评析

路志正先生此案以肝郁脾虚、痰火上扰立论，深契《内经》“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝”之旨，又暗合丹溪“气有余便是火”“痰为气机壅滞之产物”之论。细析其证治，可见三大精妙处：

一、病机剖析：肝脾同调，痰火并治
患者耳鸣发于工作紧张后，脉象细弦尺沉，经前乳胀、经间出血，显系肝郁化火之象；舌胖苔腻、泛酸胃胀，则为脾虚生痰之征。路老抓住“肝郁-脾虚-痰火”传变链，揭示耳鸣非独肾虚所致，《辨证录》所谓“肝气闭塞则耳聋”正与此合。其痰火标实与肝郁脾虚本虚并存，较之单纯泻火或补肾更见病机层次。

二、方药特色：升降相因，刚柔互济
首诊方以橘叶、橘络疏肝通络为君，取“木郁达之”之意；杏仁、薏苡仁、茯苓健脾渗湿，暗含“见肝之病，知肝传脾”之防；胆南星、黄连清化痰热，合珍珠母、牛膝降火潜阳，深得“火郁发之”“高者抑之”之妙。尤妙在厚朴花、砂仁芳香醒脾，防苦寒伤胃，体现“治中焦如衡”思想。二诊增入左金丸、瓦楞粉制酸，婆罗子理气，更显“胃气以降为顺”之旨。

三、诊疗次第：标本缓急有序
首诊侧重化痰平肝治标，二诊转以运脾和胃固本，三诊则肝脾同治收功。这种“先开郁闭-再健中州-终调气血”的次第，与《医宗必读》“初病在经，久病入络”理论相呼应。更值称道者，经期症状改善反证“冲脉隶于阳明”“肝为女子先天”之论，示人妇科症状可从肝脾论治。

结语
此案启示有三：其一，耳鸣辨治当突破“肾开窍于耳”定式，重视肝脾失调致窍闭的病机；其二，痰火为患需分虚实，本案痰热因郁而生，故疏肝健脾即所以清火；其三，路老用药轻灵醇正，如橘叶、橘络并用取“轻可去实”之效，厚朴花代厚朴避其燥烈，皆见大师手笔。学者当于此等细微处体察中医辨证之精要。

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