路志正：溫脾行滯治便秘兼痛經案

      王某，女，18歲，河北承德人，2014年7月12日就診。

    主訴:便秘多年。

    刻診：大便乾結多年，甚則如羊糞，便意少，時有欲便不能，食欲不振，喜近半流食，月經後期，與飲食情緒有關，經色暗有血塊，量偏少，痛經較甚，經前情緒不安，心煩急躁，易疲乏，不耐受生冷飲食。望其形疲、面黧黑，兩顴口周額部散在痤瘡。舌淡暗胖大有齒痕，苔薄白，脈濡緩。辨證：脾氣不足，陰寒內生。

    治法：健脾溫陽，潤腸通便。

    方藥：西洋參（先煎）10克，功勞葉15克，生白朮30克，厚朴12克，當歸12g，火麻仁15克，郁李仁12克，炒蘇子12克，肉蓯蓉10克，炒萊菔子15克，生首烏12克，桃仁9克，杏仁9克，炙甘草6克，生谷芽30克，生麥芽30克，建神曲各12克，陳皮10克，生薑1片爲引。14劑水煎服，日1劑。

    茶飲方：胖大海3枚，百合20克，夜交藤15克，甘草2克，開水沖服，1日1次，共7劑。

    二診：患者自述服藥後，大便已有便意，且已能排出，不甚乾燥，食慾漸增，月經已至，經色暗，有血塊，量偏少，痛經亦減，易疲乏，不耐受生冷飲食。望其形疲、面黧黑，兩顴口周額部痤瘡亦減。舌淡胖大有齒痕，苔薄白，脈濡緩。效不更方，連同茶飲方繼進14劑，後隨訪諸證告愈。

    【按】：便秘是大便秘結不通，排便時間延長，或欲大便而艱澀不暢的一種病證。該病雖屬大腸傳導功能失常，但與脾胃及腎臟的關係甚爲密切。其發病原因有燥熱內結、津液不足，情志失和、氣機郁滯，以及勞倦內傷、身體衰弱、氣血不足等。

    本案乃脾氣不足，陰寒內生，以至陽氣不通，津液不行，腸道艱於傳送，故而引起便秘。路志正藥用西洋參、功勞葉、生白朮、炙甘草、生谷芽、生麥芽、建神曲、陳皮健脾益氣，以助運化；且大劑量生白朮又具潤腸通便之功。肉蓯蓉、生首烏、厚朴、炒萊菔子、當歸、火麻仁、郁李仁、炒蘇子、桃仁、杏仁溫補腎陽、理氣導滯、潤腸通便。

    本案妙處在於桃仁、杏仁之用，二藥乃路志正常用對藥之一：一取二仁潤腸通便之能；二取杏仁宣肺導滯，提壺揭蓋之用，三取桃仁活血調經之效。當歸之用，也如出一轍：活血、潤腸兩擅其效，且胖大海泡開後剝皮取仁食用，有通便潤腸之功。諸藥相伍，且輔以茶飲，俾脾氣充足，陽氣來復，則健運有功，溫煦有權，氣機暢達，自然津液布達，腸潤便通、痛經自消。

路志正先生此案乃脾虛寒秘兼痛經之典型，深具啟發性。今試從病機、治法、方藥三端析之：

一、病機剖析
本案病機核心在於"脾陽不振，寒滯氣結"。患者面黧黑、舌淡胖有齒痕、脈濡緩，此脾陽不足之明證；經血色暗有塊、痛經甚，乃寒凝血瘀之象。脾失健運則谷精不布，腸失濡潤故便結如羊糞；陽虛不能溫煦胞宮，遂致經行腹痛。路老抓住"形疲、惡冷、便結、痛經"四症，斷爲脾虛寒凝，誠爲卓見。尤妙在指出痤瘡非盡屬熱，陽虛血瘀亦可致此，突破常法。

二、治法精要
路老立"健脾溫陽，潤腸調經"之法，暗合【內經】"陽氣者，精則養神，柔則養筋"之旨。其治有三巧：
1. 健運中州：以參、術、谷麥芽復脾運，取"脾主爲胃行其津液"之義
2. 溫潤並行：蓯蓉、當歸既溫腎陽，又潤腸燥，避辛燥傷陰之弊
3. 肺腸同調：杏仁宣肺以啟上竅，合桃仁活血通下，暗含"提壺揭蓋"之妙

三、方藥解析
方中生白朮用至30克，乃路老獨到經驗。考【本草崇原】載白朮"主風寒濕痹，死肌痙疸，止汗除熱消食"，現代研究證實大劑量生白朮能促進腸蠕動。其與西洋參、功勞葉相配，補而不滯，尤宜虛秘。

桃仁、杏仁藥對尤見匠心：
桃仁活血調經，合當歸解胞宮瘀滯
杏仁開宣肺氣，應"肺與大腸相表里"之經旨
二仁富含油脂，潤腸通便

茶飲方中胖大海與百合配伍甚妙：胖大海質輕上行，百合甘潤下行，一升一降，助津液布散。夜交藤寧心安神，兼顧情志因素。

四、臨證啟示
1. 便秘痛經同見時，當察是否存在"脾虛血瘀"病機
2. 溫陽法非專於腎，脾陽不振者尤當先健中焦
3. 潤劑須佐行氣，方中厚朴、萊菔子即是此意
4. 青年女性痤瘡需辨寒熱，陽虛血瘀者溫通反能消瘡

路老此案示人：治便秘不可徒執攻下，痛經未必盡用溫經。把握"脾主運化"這一關鍵，使陽氣得振，津血得行，則便通經調，諸症自除。其辨證之精、用藥之巧，堪爲後學典範。

路志正先生此案乃脾虛寒秘兼痛經之典範，其辨證精當、用藥巧妙，深得"治病求本"之旨。今試析其理法方藥如次：

一、病機闡微
患者便秘如羊糞、面黧神疲、舌淡胖有齒痕，顯系脾陽不振，陰寒內結。【素問·至真要大論】云"諸濕腫滿，皆屬於脾"，脾失健運則津液不布，腸道失潤；【金匱要略】所謂"陰結"者，正合此證。痛經色暗有塊，乃寒凝血瘀之象，與便秘同出脾虛寒凝一源。路老抓住"脾虛寒凝"這一核心病機，以溫脾行滯統攝諸症，實得"異病同治"之妙。

二、用藥法度
1. 健脾溫陽：以西洋參、白朮爲君，佐谷麥芽、神曲，暗合"脾喜燥惡濕"之性。尤其生白朮用至30克，既健脾又潤腸，取法【傷寒論】桂枝附子湯去桂加白朮湯之意。
2. 潤腸通滯：肉蓯蓉配當歸，取濟川煎之意溫潤腎陽；火麻仁、郁李仁仿潤腸丸法；更妙在桃仁、杏仁相須爲用，既潤腸通便，又活血調經，尤以杏仁開宣肺氣，暗合"肺與大腸相表里"之經旨。
3. 佐使配伍：萊菔子、厚朴理氣寬腸，使補而不滯；功勞葉清虛熱，制諸藥溫燥之性；茶飲方中胖大海與夜交藤相配，潤燥安神，體現"腑病治髒"的整體觀。

三、診療特色
1. 標本兼顧：以健脾溫陽治本，潤腸調經治標，尤重氣機升降。方中既有升發脾氣之谷麥芽，又有降濁通腑之萊菔子，契合黃元御"中氣斡旋"之說。
2. 藥對運用精當：桃仁-杏仁活血潤腸，生首烏-肉蓯蓉溫潤相濟，白朮-炙甘草健運中州，皆見配伍之妙。
3. 茶飲輔助：胖大海質輕上行，與湯藥形成"上下分消"之勢，尤宜青年女性兼有情志不安者。

此案啟示臨證當重視：
1. 便秘辨治需分陰陽，本案脈濡緩、喜熱食，顯屬陰結，不可妄用寒下。
2. 女子經帶胎產與二便密切相關，路老從脾論治，實得【女科經綸】"調經必先理氣"之要。
3. 大劑量生白朮（30-60克）用治虛秘，乃近賢魏龍驤經驗，本案驗證其效。

結語：路老此案融匯了【內經】病機理論、仲景辨證思路及葉天士絡病學說，展現出國醫大師"持中央以運四旁"的學術特色，爲虛寒型便秘兼痛經的診療提供了典範。學者當於此等醫案中細究其辨證眼目與用藥法度，庶幾可得薪傳。