路志正：上清下滋運脾化濕止眩暈

    李某，男，40歲，2013年1月13日。

    【初診】：主訴頭暈2日。患者有糖尿病13年，2012年12月底曾患胃十二指腸潰瘍。數月前測血壓為160～120mmHg，伴胸悶牽及後背，勞累時多見，服降壓藥後，血壓降至120～115/95～90mmHg，頭暈改善；但易夢，入寐難睡，後半夜醒，早起口苦、納呆，食後脘脹，噯氣頻作，大便日1次、成形；小便黃。望其體胖，舌質淡紅，苔薄白；脈沉弦細。

    辨證：此高血壓病為肝陽上亢、痰濕中阻之候。當治以上清下滋、運脾化濕之法。

    方藥：天麻10克，鈎藤15克（後下），僵蠶12克，夏枯草15克，丹皮12克，丹參12克，赤白芍（各）12克，炒棗仁30克，夜交藤15克，半夏曲10克，厚朴花12克，砂仁3克（後下），檀香3克（後下），五靈脂12克，生蒲黃10克，炒蒲黃10克，川懷牛膝（各）15克，生龍牡各30克（先煎）。

    14付，水煎服，日1劑。

    【二診】：服藥2周後，血壓：130～140/90～95mmHg，血糖6.2~7.2mmol，降壓藥減量，日1片。納有增，入睡難，易醒，食後噯氣，脹痛，大便調，小便略黃。望其舌體胖，質淡紅、苔薄白，脈沉弦細。

    路志正二診後，認為患者入睡困難、易醒系陰不潛陽所致；食後噯氣，脹痛仍為氣機不暢，遂以上方去夏枯草、厚朴花、生龍牡、生炒蒲黃、夜交藤，加白及12克，浙貝母10克，砂仁改5克（後下），紫貝齒20克（先煎），鬱金12克，鱉甲12克（先煎），五靈脂用量改至15克，以增平肝潛陽、疏肝理氣之效。21劑，水煎服，日1劑。

    【三診】：服上方21劑後，頭暈減輕，血壓：125～130/95～100mmHg，空腹血糖6.0～7.5mmol/L。現服降壓0號、二甲雙胍西藥。就診時：眠差，早醒（5小時/夜，失眠病起因情志刺激），納可，大便溏，日1次，小便調。望其形體肥胖，面萎無華。舌體胖大，邊有齒痕，舌淡苔薄白，前中縱裂紋。診其脈沉弦細滑。患者此時已呈肝腎陰虛之候，治以上清下滋（肝腎）之劑

    方藥：姜半夏12克，天麻12克，鈎藤20克（後下），僵蠶12克，白及12克，浙貝母10克，砂仁5克（後下），紫貝齒20克（先煎），鬱金12克，鱉甲12克（先煎），五靈脂15克，山茱萸12克，枸杞15克，炒山藥30克，地黃15克，玄參15克，北沙參12克。21劑，水煎服，日1劑。

    後複診，患者服藥3月，諸證告愈。

    【按】：高血壓病多為肝陽上亢、痰濕中阻而致。肝陽上亢或因長期憂鬱憤怒、氣鬱化火，使肝陰暗耗，風陽升動，上擾清空，則發為眩暈。嗜食肥甘、聚濕生痰、痰濕中阻則清陽不升，濁陰不降引發眩暈、胸悶、難寐諸證；痰濕中阻、氣機不暢則出現納呆，食後脘脹，噯氣頻作等。

    路志正一診依據肝陽上亢、痰濕中阻之候，以上清下滋、運脾化濕之法治之，使濕濁得化，氣機得暢。二診後，認為患者入睡困難、易醒系陰不潛陽所致；食後噯氣，脹痛仍為氣機不暢，遂及時化裁加減以增平肝潛陽、疏肝理氣之藥。三診後，患者已呈肝腎陰虛之候，他治以上清下滋（肝腎）、標本兼顧之劑，使肝腎得滋、肝亢得平，則諸證自消。

    路志正通篇辨治圓機活法，治法井然，始終以上清下滋、運脾化濕為大法。治療中，又根據疾病不同時期的病機變化，適度、適時靈活化裁。賞玩此案，足以窺見國醫大師辨證之精、施法之准、用藥之妙、加減之靈。

路志正教授治療眩暈案析義

本案為糖尿病合併高血壓之複雜病證，路老以"上清下滋、運脾化濕"法分階段論治，展現了中醫辨證論治的精髓。試析其要：

一、病機辨析
患者體胖脈沉弦細，顯系肝陽上亢與痰濕中阻並存。肝陽挾痰上擾清竅則眩暈，痰阻中焦則脘脹噯氣。其糖尿病日久傷陰，高血壓肝陽偏亢，形成上實（肝陽痰濁）下虛（脾腎不足）之候。路老首診即抓住"肝脾同調"關鍵，天麻鈎藤飲合運脾化濕法並用。

二、用藥特色
1. 升降相因：天麻、鈎藤平肝潛陽，配牛膝引血下行；檀香、砂仁升脾陽，半夏曲降胃氣，構成氣機升降樞紐。
2. 剛柔並濟：生龍牡重鎮與厚朴花芳香化濕剛柔相濟，赤白芍養血柔肝與五靈脂活血化瘀相輔相成。
3. 標本兼顧：炒棗仁、夜交藤安神治標，丹參、丹皮涼血養陰治本。

三、隨證轉方之妙
二診減厚朴花、生龍牡等辛燥重鎮之品，加鱉甲、紫貝齒增強育陰潛陽之力，尤妙在用鬱金解郁而不傷陰。三診更入山茱萸、枸杞填補下元，體現"陽中求陰"思想。其用藥如行軍佈陣，步步為營：首診側重鎮肝運脾，次診轉向疏郁養陰，末診重在滋腎填精。

四、現代醫學啟示
本案將血壓、血糖指標變化與中醫證候演變結合觀察：當血糖穩定在6-7mmol/L區間時，證候呈現從肝脾失調向肝腎陰虛轉化，提示代謝性疾病的中醫證候演變規律。路老始終未用苦寒直折之品，恐傷脾胃，這對現代糖尿病治療中過用清熱藥的傾向頗具啟示。

此案完整呈現了國醫大師調治複雜病證的三大要訣：首辨病機層次，次立治法次第，終成方藥格局。其"治肝不忘實脾，潛陽必兼滋陰"的學術思想，於當今代謝綜合症防治尤具指導價值。

路志正「上清下滋、運脾化濕」治眩暈案析義

案理鈎玄
本案患者以眩暈為主訴，兼見高血壓、糖尿病及脾胃失調諸症，路志正教授以「上清下滋、運脾化濕」立法，體現了國醫「整體辨治」「斡旋中焦」的學術精髓。細析其證機，當屬肝陽挾痰上擾清竅，兼脾虛濕阻、氣機壅滯之虛實夾雜證。患者體胖、脈沉弦細、舌淡苔白，顯見土虛木乘之象；而口苦、溲黃、寐差又提示陰虛陽亢之機。路氏組方融天麻鈎藤飲、溫膽湯、失笑散諸法於一爐，堪為「調肝、理脾、滋腎」三法並行的典範。

方藥解析
初診方以天麻、鈎藤為君，平肝息風；夏枯草、丹皮清肝瀉火，合丹參、赤白芍養血柔肝，暗合「體用同調」之旨。妙在半夏曲、厚朴花、砂仁運脾化濕，檀香醒脾理氣，既解脘脹噯氣之苦，又絕痰濕滋生之源。更以生龍牡、炒棗仁、夜交藤潛陽安神，川懷牛膝引血下行，佐失笑散（五靈脂、生炒蒲黃）活血通絡，全方共奏「清上實下、運中焦以調升降」之功。

二診減辛散之夏枯草、厚朴花，易入白及、浙貝母護膜和胃，增紫貝齒、鱉甲強化潛陽之力，尤以鬱金解郁疏肝，契合「肝為剛髒，宜柔不宜伐」之訓。三診更添山茱萸、枸杞、地黃等滋腎填精，既應「久病及腎」之變，又合「乙癸同源」之理。路氏用藥層次分明：先平肝陽之標，次調中焦樞機，終固肝腎之本，步步為營，深得「治病求本」之奧。

臨證啟悟
1. 脾胃為升降樞紐：本案始終注重運脾化濕，即使三診見肝腎陰虛，仍保留砂仁、姜半夏等醒脾之品，體現「治中焦以溉四旁」的學術思想。
2. 動態辨證思維：從初診肝陽痰濕並治，到三診側重滋腎柔肝，反映路氏「證變法亦變」的辨證觀。
3. 西藥協同處理：患者降壓藥逐步減量而療效穩固，彰顯中醫「調機能以復常態」的優勢。

結語
此案堪稱「調理氣機、燮理陰陽」的範本，路志正教授以「輕靈透達」之劑，化解「濁邪膠結」之疾，其「疏瀹氣機，不忘固本」的治法，對現代代謝性疾病合併情志失調者尤具啟發性。學者當於方藥增減間，細味其「持重守中，以柔克剛」的用藥藝術。（全文798字）

按：本案解析謹守路氏「持中央以運四旁」學術特色，未囿於高血壓常規平肝潛陽之法，特此說明。