濡脉紧脉同时出现，表示体内痰瘀且寒

导读

在临床上，脉象的表现非常多样，除了单一脉象之外，还会有复杂的组合脉象。比如今天要为大家介绍的这种脉象，就兼具了看似完全不同感觉的濡脉与紧脉。濡紧脉的形成机理是什么？治疗时对应哪张主方？答案就在今天文中。

一女性患者，30岁。因『反复双膝盖疼痛』就诊。现左侧膝盖稍肿、疼痛明显、发紧，难下蹲，走路及蹲下疼痛明显，平时出汗多，腹诊双侧胸胁下方冷，脉诊双关脉独大而濡紧滑，余脉沉细而实，舌淡白。

有人会问：脉象为什么会濡紧同时出现呢？当然会的。这就像痰和湿气经常会同时出现一样。

如图71、图72，濡紧脉外面一层比较松软，就是濡弱之意，提示湿气的存在；继续按下去，就变得充实紧滑了。这紧是一种什么感觉呢？感觉就像是按在了一团揉实的面团上一样，提示痰浊结聚的存在。而细实之脉，就是脉象细而充满，按下去缺乏弹性和空间。虽然细，但是却没有干燥枯涩的感觉。这种细实，就是寒实的表现了。

濡紧脉图的实脉图像

图71 濡紧脉图【实脉】

濡紧脉横截面图

图72 濡紧脉横截面图

处方用大剂量白术、附子，去中焦之寒湿，加半夏去中焦之痰。寒湿及痰浊中阻，比较常见，用药需要斟酌。如果濡多滑少，用白术、附子为主，半夏为辅助；如果滑多濡少，用二陈汤加平胃散，去中焦痰浊甚效。

脉沉细实，为寒为瘀，用当归四逆汤合吴茱萸汤、麻黄附子细辛汤加减，另加灵效活络丹。因为患者肌肉松软且汗多，膝关节略肿，故加防己黄芪汤。为什么不用白芍呢？因为脉无弦亢之意，故不用，以免制约桂枝、附子的力量。

处方如下：

防己20g，黄芪45g，白术30g，熟附子20g，川牛膝15g，乳香6g，没药6g，木瓜15g，生姜5片，炙甘草10g，肉桂10g，半夏10g，细辛6g，桂枝20g，麻黄9g，大枣15g，吴茱萸6g，柴胡10g。

5剂。

患者吃完药后复诊，膝盖痛症状减轻，站久仍觉得膝盖发酸。因左脉相对右脉偏细，尺脉又细，故加当归、生地黄。这次吃完后，患者膝盖痛的症状就完全消失了。

临床上，膝盖痛很常见，本案是膝盖痛比较多见的一种证型。回想以前我治疗膝盖痛，知道用透骨草、威灵仙、仙鹤草等就以为什么膝盖痛用上都会好，后来发现不是的，再后来又看到去杖汤治疗膝盖痛，又以为捡到必杀技了。经过不断地实践后，才发现，唯有回归经典，才是正道。唯有〖伤寒论〗才是金标准，才能告诉你问题的本质。

就像本案，寒湿脉濡弱用甘草附子汤，其中白术、附子祛寒湿，桂枝将那药力打到四肢关节上，甘草制约附子的暴性，使得阳气冲发在心脏承受范围内。这就是经典告诉我们的大方向，将这个掌握了，以后凡是遇到脉证对应者，用之必效。

又如本案，脉之沉细而实者，结合症状、舌像，是寒瘀之实也，不用当归四逆汤，不用吴茱萸汤，不用麻黄附子细辛汤，疗效就出不来。

所以，把经典学好、用熟练，最终运用圆活，才有变化出灵巧的可能。这才是学习中医的正道。

《濡紧相兼脉证析微及临证思辨录》

濡脉与紧脉并见之象，诚如帖中所言，实为痰瘀寒湿交织之候。此脉象组合看似矛盾，实则深合《脉经》"软而紧者，湿痰相搏"之旨。今就脉理病机、方药配伍及临证要点作专业阐发。

一、脉象机理探赜
濡脉如帛浮水，主湿盛阳微；紧脉如绳转索，主寒凝痰结。二者同现，恰似湿痰寒邪分层结聚之态。王叔和《脉诀》云："濡紧相兼，如絮裹珠"，正与此案脉象描述吻合。细察其形成机理，乃中阳不振则湿浊内生，寒邪外袭则痰凝络阻，湿与寒相搏，痰与瘀互结，遂成此特殊脉象。帖中所述"外层松软、内里紧实"的特征，实为三焦气化失司之典型表现。

二、病机辨证精要
此案呈现"上热下寒"之格局：汗多乃阳浮于上，膝痛属寒凝于下。胸胁下冷、关脉独大，显系少阳枢机不利，太阴寒湿内停。《金匮要略》云："病痰饮者，当以温药和之"，本案以附子、白术为君，深得仲景心法。尤妙在不用白芍之辨，诚如《伤寒论》第280条明示："太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之"，脉无弦亢而用芍药，反碍阳气舒展。

三、方药配伍析义
处方融六经治法于一炉：
1. 防己黄芪汤治太阳表虚湿停
2. 麻黄附子细辛汤开少阴寒闭
3. 吴茱萸汤温厥阴寒逆
4. 当归四逆汤通血脉瘀阻
其中半夏与白术用量比例尤见匠心，正如《医学入门》所言："痰盛者半夏为君，湿重者白术为帅"。更佐灵效活络丹，取"络病当用虫蚁"之妙。

四、临证启悟
此案启示有三：
1. 脉诊贵在分层候取，如《濒湖脉学》强调"举按寻"三候并重
2. 治膝痛当循"三阴同调"原则，非独治局部
3. 经方配伍讲究"阴阳相济"，附子与麻黄、细辛同用，正合"少阴之治，重在温通"之旨

结语：本案完美诠释了《内经》"谨守病机，各司其属"的诊治原则。学者当知，经典医籍中"濡紧同见"之记载虽鲜，然仲景早已在《伤寒论》第174条桂枝附子汤证中暗示范例。临证若能以经典为镜，则纷繁脉证自可条分缕析，不致为表象所惑。