小柴胡汤治肾周炎发热1例

任某，男，30岁。2019年8月3日来诊。诉发热20天。患者于20天前无明显诱因出现发热，体温波动在38~39.5℃之间，在他院确诊为『泌尿系感染』，经治后效果不佳，遂转诊至北京佑安医院，2019年8月2日查：类风湿因子、抗链O、布氏杆菌测定、血常规白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血肌酐、肾小球滤过率、尿培养及细菌、真菌、抗酸杆菌涂片均正常。予以抗感染治疗，补钾对症处理，但体温不降。随于次日就诊我处寻求中医治疗。

刻下：发热，体温波动在38~39.5℃，午后为重，纳差，时有呕恶感，口淡不渴，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽、咳痰，舌淡略有齿痕，苔白略腻，脉弦滑。查体无明显肾区叩击痛。否认结核、肝炎等慢性传染性病史，否认糖尿病、高血压等慢性病史。否认冶游史。

辨证：发热（少阳病）。

方药：小柴胡汤：柴胡40g，黄芩15g，姜半夏12g，党参15g，生甘草10g，生姜15g，大枣20g，7剂，水煎服，日1剂。

3剂尽后二诊：第4天始，未再发热。刻下可见：口渴，自汗，纳可，无尿频、尿急、尿痛，无咳嗽咳痰，大便可。舌淡略有齿痕，苔白略腻少津，脉弦滑。复查尿常规（—）。

方药：五苓散：桂枝18g，生白术18g，茯苓18g，猪苓18g，泽泻18g，6剂，水煎服，日1剂。6剂尽电话告知已无明显不适。

按：本案以发热为主要症状，初始诊断为『泌尿系感染』，叠经诊治而不愈，后经专科医院彩超发现左肾体积增大，腹部CT考虑左肾周炎性，抗感染治疗但仍不能除热，后用经方小柴胡汤而取速效。

肾周炎指的是肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织发生感染性炎症，可发展成为肾周脓肿。本病多由肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌多是葡萄球菌和大肠埃希菌，需用抗生素治疗。本案患者在发病初始就在用抗生素治疗，但热未能除。就诊中医时患者发热的同时有呕恶感，笔者就联想到了〖伤寒论〗第379条，『呕而发热者，小柴胡汤主之』，小柴胡汤是少阳经病的主方，此时邪气不盛而正气已虚，正邪纷争，治需和解。此外，一方面，患者发病以来，饮食较差，年轻男性却已经出现了贫血、低血钾等并发症，属于『正气不足』表现，符合小柴胡汤证病机特点；另一方面，根据伤寒六经辨证法，发热多属三阳经病，利用排除法，没有太阳经表证及阳明经实证的表现，故而定位在少阳经。本案值得关注的另一点是柴胡用量较大，这是符合〖伤寒论〗原文剂量药物比例的，笔者认为使用经方应尽量遵循原方的药味组成和药量比例。患者二诊时使用五苓散，则是考虑出现了太阳蓄水证（汗出而渴），可见临床上病机是随时变化的，应『随证治之』。（张先慧 北京中医药大学东直门医院国际部健康管理中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《小柴胡汤治肾周炎发热案析义》

此案乃少阳枢机不利所致发热之典型，虽病位在肾周，然辨证当以六经为纲。患者发热二十日不退，迭经抗生素治疗未效，而小柴胡汤三剂即热退，正显经方"有是证用是方"之精义。今从三焦气化、六经传变、方药配伍三端详析其理。

一、少阳枢机与三焦气化
患者午后热甚、呕恶纳差、脉弦滑，此少阳经气郁滞之明证。《伤寒论》96条言"伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满...心烦喜呕"，本案虽无典型胸胁苦满，然呕而发热已属少阳主证。肾周虽居下焦，然三焦为"决渎之官"，少阳枢机不利则水道失调，此即《内经》"三焦者，中渎之府也，水道出焉"之理。现代医学所谓肾周炎症，于中医观之，实乃少阳相火郁遏，熏灼筋膜使然。

二、六经传变与证候鉴别
患者既无太阳之恶寒头痛，亦无阳明之口渴便秘，更无三阴之但寒不热。其舌淡齿痕、苔白腻，显非湿热蕴结；口淡不渴、无尿路刺激征，可排下焦湿热。脉弦滑者，正是少阳经气郁而兼痰湿之象。尤当注意者，发热二十日已属"伤寒五六日"之后，恰合少阳病传变时序，此即柯韵伯所谓"少阳为枢，太阳之邪欲转属阳明，必从少阳而过"。

三、方药配伍与剂量精义
柴胡用至40g，正合仲景原方半斤之量（汉代一两约今15.6g）。现代药理证实，柴胡中柴胡皂苷d需足量方能显解热抗炎之效。黄芩与柴胡相配，一疏一清，恰应少阳郁热病机。生姜、半夏和胃降逆，针对呕恶；参、草、枣扶助正气，契合"血弱气尽"之病机。二诊转投五苓散，因见口渴、自汗、苔少津，此少阳解后，水饮不化之证，取"通阳化气"之法，与初诊方义一脉相承。

结语：
此案启示有三：其一，西医局部炎症与中医六经辨证可并行不悖，关键在于把握整体病机；其二，经方运用贵在"但见一证便是"，呕而发热足为小柴胡汤证眼目；其三，柴胡大剂量应用确有殊功，然须严格辨证，非少阳证不可妄投。昔年章次公先生治热病善用柴胡，尝谓："但得柴胡证在，虽连用百日不嫌其久。"本案可为佐证。

《小柴胡汤治肾周炎发热案辨证思路析微》

任某发热案，乃少阳枢机不利之典型证候。细究其理，当从三方面阐发：

一、六经辨证之精要
本案发热二十日不解，已离太阳之表，未入阳明之里，恰合少阳病"血弱气尽，腠理开，邪气因入"之机。《伤寒论》第379条明示"呕而发热者，小柴胡汤主之"，患者午后热甚伴呕恶，恰是少阳经气郁而化热之征。脉弦滑为少阳主脉，舌淡齿痕苔白腻，更显枢机不利、三焦壅滞之象。彼时虽见肾周炎症，然中医辨证当"有是证用是方"，不可拘泥于西医病名。

二、方药运用之妙谛
柴胡用至40g，正合仲景原方"半斤"之量。现代药理证实，柴胡中柴胡皂苷需足量方能显解热之效。黄芩苦降，与柴胡相配，一升一降，调畅气机；姜夏和胃降逆，参草枣培补中焦，暗合"见肝之病，知肝传脾"之训。尤其妙在未加利湿通淋之品，纯以和解为法，反收热退症消之效，此即"治病必求于本"之体现。

三、传变转方之枢要
二诊见口渴自汗，是邪出少阳而太阳气化未复之候，故转用五苓散宣化膀胱。此正应《伤寒论》"太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈"之变证治法。桂枝通阳化气，四苓利水布津，使三焦水道得复，此乃经方序贯治疗之典范。

此案启示有三：首者，西医抗感染无效时，中医六经辨证常有奇效；其次，柴胡用量关乎疗效，现代《药典》规定9-15g乃安全剂量，然急症发热仍需遵仲景原方大剂；再者，证候转变时当及时更方，若执守小柴胡恐致津伤化燥。

结语：经方之妙，贵在辨证精准。此案若非紧扣少阳病机，徒执炎症表象而投清热利湿之剂，恐难奏效。吾辈临证，当以仲景学说为圭臬，参合现代诊断，方能在纷繁症候中把握病机真谛。