当归芍药散治疗闭经的思考

刘某，女，44岁。主诉『间断闭经1年余』。2018年5月8日初诊。1年前出现闭经，最长闭经半年，平时月经量多，痛经，有血块，白带偏多，无怕冷、怕热，大便不成形。舌淡红苔白脉缓。处方：当归12g，赤芍9g，川芎9g，白术30g，茯苓12g，泽泻9g，香附9g，乌药9g。7服。水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年5月18日二诊：月经未至，大便较前好转，余症同前。舌淡红苔白脉缓，嘱患者继服7剂。

2018年5月29日三诊：5月27日月经至，月经量较多，血块多，大便偶有不成形。舌淡红苔薄白脉缓。处方：柴胡9g，当归12g，赤芍9g，茯苓15g，苍术12g，栀子9g，益母草15g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1剂，早晚分服。

2018年6月8日四诊：月经已结束，大便基本成形，食冷易腹泻。舌淡红苔白脉缓。处方：党参15g，高良姜9g，苍术12g，益智仁9g，补骨脂9g，香附9g，炙甘草3g。7服，水煎服，日1剂，早晚分服。

服药后，大便正常，嘱其停药，1年后因他病就诊，告知月经正常。

注：当归芍药散出自〖金匮要略〗，分别在〖金匮要略・妇人妊娠病脉证并治〗提到『妇人伓娠腹中㽲痛，当归芍药散主之。』以及〖金匮要略・妇人杂病脉证并治〗指出『妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之』。

该条文虽给出当归芍药散的主症为腹痛，但临床中是否所有女性妊娠腹痛或者杂病中的妇科病都可以用呢？〖医宗金鉴〗甚至明确提出：『诸疾腹痛，谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛，则寒、热、虚、实、气、食等邪，皆令腹痛，岂能以此一方概治诸疾痛耶？当归芍药散主之，必是错简。』由此可知临床中如何更好地理解该方尤为重要。

当归芍药散证的病位在哪里？〖金匮要略阐义〗中注解该条文时，提出『妇人之病，由肝郁者居多，郁则气凝血滞，或痛或胀，或呕或利，云腹中诸疾痛，诸者，盖一切之辞。当归芍药散，舒郁利湿，和血平肝，即有兼证，不妨加味治之，诚妇人要方也。』徐氏提出当归芍药散的病位在肝，那么为何没有加入柴胡，而选择白术、茯苓呢？〖班秀文妇科医论医案选〗中认为：『综合全方，实有调和气血，祛除水湿的作用。』尤在泾的〖金匮要略心典〗曰：『妇人以血为主，而血以中气为主。中气者，土气也。土燥不生物，土湿亦不生物，芎、归、芍滋其血，苓、术、泽泻治其湿，燥湿得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣。』单纯就药物组成及以方测证而言，似乎上述班氏和尤氏说法更为贴近临床，当归芍药散方中减去泽泻，加人参、熟地黄、炙甘草正是我们熟悉的八珍汤，比较两首方剂，更容易理解，八珍汤偏于扶正，而当归芍药散驱邪。且为何要血分药加入利水药，更加体现了『血不利则为水』的病理特点，正如〖金匮要略·水气病脉证并治第十四〗中：『少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。』而对于其治疗，〖金匮要略·水气病脉证并治第十四〗指出：『问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。先病水后经水断，名曰水分，此病易治，何以故，去水，其经自下。』结合本案病例，患者闭经前表现为大便不成形、白带增多等水湿症状，三诊月经至，改用逍遥散，加强疏肝健脾作用，待月经结束后，给予温脾补肾顾本而收工。（夏津滨 北京中医医院顺义医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

当归芍药散治疗闭经的辨证思路与方义探析

本案以闭经为主症，兼见月经量多、痛经、血块、白带多、大便不成形等，属肝脾失调、血水同病之证。初诊选用当归芍药散加减，后随证转方，终获良效。兹从方证病机、用药法度及临床思辨三方面析之。

一、当归芍药散方证病机探微
《金匮要略》载当归芍药散主治“妇人腹中诸疾痛”，其病机核心在于肝血不足兼脾虚湿滞。方中当归、川芎、芍药养血调肝，白术、茯苓、泽泻健脾利湿，共奏“血水同治”之效。本案患者闭经伴痛经、血块，显系肝血瘀滞；白带多、便溏，则为脾虚湿盛。舌淡红苔白脉缓，无显著寒热偏颇，恰合此方“血虚湿阻”之病机。

后世医家对病位认识虽有分歧，然肝脾同调实为关键。徐忠可言“肝郁气凝血滞”，班秀文强调“调和气血、祛除水湿”，二者皆未离肝脾两脏。方中未用柴胡者，盖因本案以血瘀湿阻为主，非少阳枢机不利，故以芎、归、芍活血柔肝，术、苓、泻运脾渗湿，更佐香附、乌药行气止痛，契合“血水同治”之旨。

二、分期论治的用药法度
1. 初诊至二诊：以当归芍药散为基础，重用白术30g健脾燥湿，辅香附、乌药调气止痛。虽月经未至，然大便转实，说明脾运渐复，湿浊得化，故守方续进。
2. 三诊经至：转方以柴胡、栀子疏肝清热，益母草活血调经，苍术易白术增燥湿之力，因势利导以通经。
3. 四诊善后：经后侧重温脾固肾，用党参、高良姜、补骨脂等，既治便溏，又防寒湿再伤冲任。

此案体现了“经前调血、经期活血、经后补虚”的妇科分期论治原则，而当归芍药散之用，重在经前疏肝健脾以培其本。

三、临床思辨要点
1. 方证对应与拓展：当归芍药散虽原文主述腹痛，然凡属“血虚肝郁、脾虚湿滞”之闭经、痛经、带下皆可化裁。本案闭经伴湿象，正合其证。
2. 鉴别应用：若纯属寒凝者需加吴茱萸、肉桂；热瘀者宜配丹皮、栀子；气虚明显者当合四君。本案初诊未见面白畏冷，故未妄投温补，而侧重调和肝脾。
3. 剂量权衡：白术用至30g，取其“健脾力宏则湿化血生”之效，与茯苓、泽泻形成“三泻”结构，佐证了《医宗金鉴》“兼证不妨加味”之论。

结语
当归芍药散之妙，在于血水同治、肝脾同调。本案闭经治疗，首以该方疏瀹气血，继因证变法，终收经调便实之效。临床运用时，须紧扣“血虚湿阻”病机，明辨兼夹，方能如钥投锁，无愧仲景“妇人要方”之誉。

（全文约780字）