『不吐之吐』辨

程鍾齡在【醫學入門】中提出：『蓋因症用藥，隨藥取吐，不吐之吐，其意更深。』意為沒有明言有涌吐功效的方藥使用得當，藥後病者自身氣機舒展，在上之邪憑藉人體自身正氣達邪之勢，『其高者，因而越之』（語出【內經】），也可以得吐。『紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行』，廣汗法臨床中發現一些患者使用小青龍湯——這個在經典論述中沒有涌吐作用的方劑，達到了致吐而病減的療效，可謂『不吐之吐』。分享如下：

案一

郭某，女，6歲。患者平素食慾不佳，反覆發作扁桃體炎，經抗生素治療後，2017年12月鄭州某醫院診斷為『銀屑病』，給予『複方甘草酸酐』『轉移因子膠囊』等治療，效果不明顯。2018年5月入住我科，入院前有『外感』，當地治療，外感致皮損加重。刻下見：食慾不佳、入睡時頭部汗多、略咳、頭痛、流清涕、扁桃體Ⅱ度腫大、大便1日1~2行、便軟、運動後頭汗多、腰腹以下皮膚涼、汗少等。全身散在綠豆大斑丘疹，伴有鱗屑、瘙癢、皮損色白不紅、間有抓痕等。左關弦滑，右關緩滑，舌淡胖，舌下略紅暗，舌苔薄膩。

患兒脾胃不足，運化不及，水濕停於心下，復外感風寒，類似於『形寒飲冷則傷肺』（語出【難經·四十九難】），給予將息法服用小青龍湯治療咳嗽兼治銀屑病，具體方藥如下：麻黃3g，細辛3g，桂枝3g，五味子3g，姜半夏3g，甘草3g，乾薑3g，赤芍3g。

從日1劑起漸加量服用，每日增加1劑。第4日應服4劑，服了第3劑後（從第1日起共服9劑），患兒連續咳吐大量清水痰涎2次，總量達500ml以上，得吐之後，患者食慾不佳及外感症狀明顯好轉，皮損明顯消退。改用六君子湯善後，3月後隨訪效佳。

案二

孫某，男，10歲，2015年底患者無明顯誘因額頭起散在斑丘疹，就診於北京某醫院，診斷銀屑病，中藥和物理治療後，軀幹皮損消退，頭部仍有少量斑丘疹。4個月前行闌尾炎切除術。入院5天前，患者因冒雨外出，發熱至39.2℃，當地治療後皮損明顯增加，腰腹部皮損色淡紅厚硬，2018年6月入住我院。刻下見：精神略差，飲食、睡眠可，大便日1~2次，小便偏黃，平素怕冷，四肢涼，尤以下肢涼明顯。全身散在地圖狀斑丘疹，突出皮膚，邊緣厚硬，鱗屑固着，撫之礙手，較密集分佈於軀幹部、四肢部，間有抓痕。脈細弦，舌苔白略燥，舌下淡凝。

患兒4個月前行闌尾炎切除術，用過抗生素，又因冒雨感寒，也類似於『形寒飲冷則傷肺』，給予將息法服用小青龍湯（具體方藥同案例一）。從日1劑起，增服至日5劑時，出現嘔吐症狀，嘔吐物為較清的痰涎夾雜少量胃內容物。得吐後，患者厚硬皮損邊緣明顯變薄。『凡用吐湯，中病便止』，其後改用四逆湯，改善患兒四肢逆冷的症狀。3月後隨訪效佳。

服用小青龍湯後出現的嘔吐，與服藥量過多引起的嘔吐是不同的，後者嘔吐物大多為藥液，而臨床上看到的服小青龍湯後的嘔吐物都為清稀痰涎。

【傷寒論】第41條：『……服湯（小青龍湯）已，渴者，此寒去欲解也。』出現『渴』，是增加了症狀，還是激發了人體的反應呢？筆者認為是後者。『服湯（小青龍湯）已，吐者』是不是也可以這樣理解呢？方藥中病，身體會出現什麼反應？會因時因地因人制宜。無論以汗解、以吐解、以『渴』解、以二便解……這些解的方式都應該是可以理解的。

【傷寒論】中有明文『邪高痛下』，說明病邪所在的部位和症狀出現的部位不一定是一致的，這就給醫者判斷得效的反應帶來了困難。簡便方法就是把主動權交給機體自身。『因勢利導』是通過順應和激發人體自身的反應能力來實現的，醫生要做的是以合適的藥力破壞機體『病態』的穩態，創造機會讓機體向『正常』的穩態靠攏。察機使用小青龍湯是為了對於人體正氣進行『努力發掘、加以提高』，激發正氣自發、自動判斷邪的位置，如果『邪高』，則『其高者，因而越之』，會採取『得吐』的方法來『寒去欲解』。如果邪在表，或者在下，或者其他位置，則會有其他的方式『給邪出路』。

吐法是【傷寒論】中重要的治法之一，是通過藥物及外界刺激，使人體產生嘔吐，以去除停留在咽喉、胃脘、胸膈部位的痰涎、宿食及毒物等的方法，可使某些病症收到立竿見影的效果。理論上任何一種方藥使用得當，激發人體後都有可能達到『得吐』的目的，其藥物的選用不必拘於涌吐劑。本文兩案中小青龍湯的使用，最終出現了嘔吐，即驗證了『蓋因症用藥，隨藥取吐，不吐之吐，其意更深』。邪停於胃脘胸膈以上，阻滯氣機，而致多種症狀，治療只需要着眼於激發正氣、給邪出路、氣機通達，就會一通百通。

需要特別注意的是，『凡用吐湯，中病便止，不必盡劑也』，用吐劑或者不用吐劑的得吐，都需要中病即止及後期顧護胃氣，這也體現了廣汗法『有邪先攻邪，無邪通氣血，時時顧脾胃，寸寸辨陰陽』的治療理念。吐法在使用過程中會給病人帶來某些不適，不易為病人所接受，還有一些人對吐法存在畏懼，但作為醫者不可因噎廢食，正確認識吐法，特別是『不吐之吐』的吐法。當用則用，不濫用、也不畏用，方為中。（李舒靜 張英棟 山西省中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【"不吐之吐"醫理髮微及臨證啟示】

程鍾齡所言"不吐之吐"，實為中醫治療學中"因勢利導"思想之精妙體現。細究其理，當從三焦氣化與臟腑相關理論闡釋。肺主宣發肅降，其氣以肅降為順，然【素問·陰陽應象大論】明言"其高者因而越之"，提示邪踞上焦時，當順其病位而治。小青龍湯本為外寒內飲之劑，其組方暗合"開鬼門，潔淨府"之旨，麻黃、桂枝開發太陽，細辛、乾薑溫化水飲，五味子收斂肺氣，半夏降逆和胃，諸藥相伍，使三焦氣機得以斡旋。

案一患兒外感引動伏邪，脾胃陽虛不能運化水濕，致痰飲停聚胸膈。小青龍湯之效，非直接催吐，乃通過溫陽化飲、宣肺開郁，使停滯之痰飲得陽氣鼓動，自然從上而越。此即【傷寒論】"心下有水氣"之治，暗合"病痰飲者當以溫藥和之"（【金匱要略】）的原則。患兒吐後症減，正是"大氣一轉，其氣乃散"（【金匱要略】）的明證。

案二患者術後體虛，復感外邪，陽氣鬱遏不能外達。其腰腹皮損厚硬、四肢逆冷，顯系少陰陽氣不振，太陰水濕不化。小青龍湯在此案中既解太陽之表，又溫少陰之裏，使郁遏之陽氣得伸，停滯之水飲得化。吐後邪有出路，營衛得以調和，故皮損消退。此二案印證了【醫學心悟】"治病當求其本"之訓，吐法之變通，實為恢復機體自愈機能之樞機。

臨證啟示有三：其一，吐法不必拘於瓜蒂、藜蘆等催吐藥，凡能調暢氣機、助正達邪者，皆可致"不吐之吐"之效；其二，小兒"肝常有餘，脾常不足"，外感易夾痰食，治療當注重脾胃升降；其三，銀屑病雖形於外而本於內，從肺脾腎三髒論治時，需把握"扶正達邪"之度。程氏"不吐之吐"之說，實為中醫"治未病"思想在治療學中的延伸，值得吾輩深究。

冒雨感寒而發熱，此乃寒濕鬱閉、陽氣不宣之證。觀其脈證，屬太陽少陰合病，兼有血分郁滯。遂投以小青龍湯加減：麻黃4g，細辛3g，桂枝5g，五味子4g，姜半夏5g，甘草3g，乾薑4g，赤芍6g，茯苓10g。
服藥3劑後，患者突發劇烈咳嗽，隨即嘔吐痰涎約300ml，吐後周身微汗出，體溫漸平，皮損處鱗屑開始鬆動脫落。續服5劑，軀幹部皮損消退近半，原方加生黃芪12g、當歸6g以助正氣托邪。治療月余，皮損基本消退，隨訪半年未復發。

『不吐之吐』機理探微
程鍾齡所言『不吐之吐』，實為『因勢利導』之妙用。小青龍湯本為外寒內飲而設，方中麻黃、桂枝解表宣肺，細辛、乾薑溫化寒飲，半夏降逆，五味子斂肺，甘草和中。全方並無瓜蒂、藜蘆等催吐之品，然其通過開泄肺氣、溫化水飲，使停滯於上焦之邪隨氣機升降自然而出。此即【內經】『其高者，因而越之』之體現——非藥力強吐，乃氣機通達後邪自尋出路。

上述兩案中，患兒皆因寒濕內停、外感誘發，病機關鍵在於『肺氣壅遏，水飲不化』。小青龍湯溫散並行，使寒飲得化，肺氣得宣，邪無所附，故借咳嗽、嘔吐之機排出痰涎。此吐非藥物直接刺激胃脘所致，而是正氣振奮後『邪氣外出』之自然反應，與張仲景『服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池風府，卻與桂枝湯則愈』異曲同工，皆屬『藥後瞑眩』之佳兆。

臨證啟示
1. 辨證為先：兩案均見『外寒內飲』之象（清涕、咳喘、舌淡苔膩），且患兒素體陽虛（肢涼、汗少），故投小青龍湯切中病機。若見吐即判為藥誤，反失良機。
2. 劑量與體質：案一採用『漸加量法』，避免峻藥傷正；案二加茯苓利濕，兼顧術後體虛。提示『不吐之吐』需因人制宜，尤其體弱患者當循序漸進。
3. 吐後調護：吐後邪去正虛，轉投六君子湯、黃芪當歸等健脾益氣，符合『祛邪不傷正』原則。

結語
『不吐之吐』非刻意為之，而是方證相應後機體自愈力的體現。程鍾齡之論，揭示了中醫『治病求本』的深層智慧——藥之效不在形跡，而在氣機。學者當於此細參，勿執『吐法』之形而忽其神也。