桂枝湯加味治療小兒高熱案

王某，男，6歲。因發熱2天於2019年3月16日就診。患兒2天前游泳後外出玩耍，受涼出現發熱，體溫最高達40℃，口服退熱藥，熱退復升，精神差，昏沉思睡。就診時發熱、不咳、前額痛、鼻塞、睡後有少許汗出等。舌淡紅，苔薄白，脈浮數。查體：T：39℃，精神較差，咽稍紅，扁桃體Ⅱ°腫大。

診斷：感冒（風寒襲表 營衛不和）。

治則：疏風散寒，調和營衛。

方藥：桂枝湯加味：桂枝6g，白芍6g，生薑6g，大棗6g，炙甘草4g，柴胡15g，黃芩8g，粉葛15g，升麻15g，當歸9g，白芷9g。3劑，日1劑，分2次沖服。

囑：服藥後喝熱粥或熱水，蓋被睡覺，使遍身微汗出即可。若體溫反覆，可服3次。

隨訪：家長訴患兒服第1次藥後半小時，即汗出熱退；第2日下午3時體溫漸上升至38.4℃，身有微汗出，精神好，未服退熱藥；第3日晨起測體溫正常，已入園，下午體溫亦未反覆。

【傷寒論】第12條：『太陽中風……嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。』第13條：『太陽病，頭痛、發熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。』患兒本自感寒，雖越2日，風寒仍在，加之發熱、鼻塞、汗出等，故辨為太陽病，處以桂枝湯。患兒尚有前額痛，前額是陽明經巡行部位，葛根為陽明經頭痛要藥，故加入以引經疏表；加柴胡、黃芩者，因小兒少陽之體，樞機條達，氣機暢通，鬱熱易清；去歲今春甲流尚未遠去，乙流洶湧又至，疫毒肆虐，加升麻、當歸，取【金匱要略】『升麻鱉甲湯』治療『陰陽毒』之意。全方藥味不多，卻兼及疏散風寒、調和營衛、清除疫毒，故療效快捷、理想。使用桂枝湯須強調服法：連服、啜粥、溫覆。（林燕 河北省中醫院 張昊地 王穎雪 河北中醫學院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）

【桂枝湯加味治療小兒高熱案評析】

本案乃典型太陽中風證兼陽明經氣不利之治驗，深得仲景心法而能靈活化裁。今就理法方藥析之如次：

一、辨證精當，緊扣經旨
患兒游泳感寒，症見發熱（39-40℃）、頭痛、鼻塞而伴汗出，正合【傷寒論】12條"嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱"及13條"頭痛、發熱、汗出"之太陽中風證。雖病延二日，然無口渴、煩躁等化熱之象，舌淡苔白示邪仍在表，脈浮數乃風寒外束之徵。醫者明辨"營衛不和"病機，未因高熱而妄投苦寒，誠得仲景"觀其脈證，知犯何逆，隨證治之"之要義。

二、組方之法，經緯相濟
主方桂枝湯（桂枝、芍藥、生薑、大棗、甘草）調和營衛，其配伍之妙在於：桂枝辛溫解肌，芍藥酸寒斂陰，姜棗草和中充汗源。加味諸藥尤見匠心：
1. 葛根升津舒經，專治陽明頭痛，【傷寒論】31條"項背強几几"即此藥所主
2. 柴胡、黃芩構成小柴胡湯核心，順應小兒"少陽之體"特點，透達半表半裏之邪
3. 升麻、當歸取法【金匱】升麻鱉甲湯，既清疫毒，又防溫藥助熱傷陰
白芷芳香走竄，助桂枝解表，合葛根共治陽明經證。全方11味藥，太陽陽明少陽三經同治，表裏兼顧而不雜。

三、服法嚴謹，效如桴鼓
醫囑"啜熱粥-溫覆-微汗"三法，完全遵循【傷寒論】桂枝湯將息法。首劑即汗出熱退，後體溫反覆未過38.5℃，終至痊癒，此即仲景"若一服汗出病瘥，停後服，不必盡劑"之效驗。現代研究證實，桂枝湯可通過調節TNF-α、IL-1β等細胞因子實現解熱（中國實驗方劑學雜誌，2017），而熱粥能擴張胃血管促進藥物吸收（中醫雜誌，2015）。

四、臨證啟示
1. 高熱未必皆屬溫病，風寒表證可見壯熱
2. 經方運用貴在病機相符，非必症狀全具
3. 小兒外感需兼顧體質特點，本案少陽藥法尤具示範意義
4. 疫病流行季節，可參合解毒治法

此案展現經方"藥簡效宏"特色，其辨證之精準、用藥之靈動、法度之嚴謹，堪為中醫兒科外感診治範本。然須注意，若見口渴煩躁、舌紅苔黃等化熱徵象，則當轉方白虎湯類，不可執此不變。

【桂枝湯加味治療小兒高熱案析義】

本案以經方活用見長，誠得仲景心法之三昧。患兒游泳感寒，發熱頭痛而伴汗出，正合【傷寒論】"太陽中風"之旨。桂枝湯本為調和營衛第一方，今加味化裁而獲速效，其辨證用藥之精當，尤堪玩味。

一、經方運用之妙諦
患兒雖發熱二日，然"鼻塞汗出、脈浮數"諸症，顯系風寒未淨、營衛失和之象。桂枝湯中桂芍相伍，生薑助衛陽，大棗益營陰，炙甘草調和諸藥，正合"陽浮者熱自發，陰弱者汗自出"之病機。仲景云："太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。"此案精準把握"汗出而表未解"之辨證要點，未因高熱而妄投辛涼，深得經方運用要旨。

二、加味藥物之深意
加葛根15g尤為精妙。前額痛屬陽明經證，葛根既能升發陽明清氣，又可解肌退熱，【傷寒論】桂枝加葛根湯正為此設。柴胡、黃芩取小柴胡湯意，既應小兒"少陽之體"的生理特點，又寓"少陽為樞"以助解表之功。更妙在佐入升麻、當歸，暗合升麻鱉甲湯法，既防時行疫毒內陷，又無過劑傷陰之弊。白芷芳香走表，助桂枝湯開泄腠理，諸藥相合，構成疏表而不傷正、清熱而不凝滯之良方。

三、服法護理之要訣
醫囑"啜粥溫覆"四字，實為桂枝湯取效關鍵。仲景反覆強調"服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力"，本案嚴格遵循古法，使谷氣內充，藥借食力，汗源充足而邪隨汗解。患兒二次發熱未予退熱藥，任其"微汗出"而熱自退，正是順應正邪交爭之機，較之見熱即清者，更合"扶正祛邪"之旨。

此案啟示有三：其一，高熱未必皆屬溫病，風寒表證亦可現高熱；其二，經方運用貴在辨證精確，加減得宜；其三，古方服法關係療效，不可輕忽。然需指出，柴胡用量達15g，超小兒常規劑量，臨床當審慎。另扁桃體Ⅱ°腫大若伴膿點，或需參入連翹、桔梗等品。醫者臨證，當師其法而不泥其方，方為得之。