医话二则

产后乳汁不行案

王某，产后4日乳汁不行，双乳胀痛难忍，其夫邀余诊治，患者身体过胖，必气机不利，况肥人多湿。又产后4日，瘀血未尽，新血未安。冲任二脉虚损，气血大虚。血者，上为乳汁下归血海，宜以生化汤加减治之，则下调而上达。即以生化汤加：炮甲珠5g，王不留行9g，丝瓜络6g，通草3g。水煎服，2剂乳消肿，再服3剂乳下如泉。产后乳汁不通，大概有二：一为化源不足，一为乳管不利，新产之后又必考虑气血，知此三者则乳病可治也。

产后呕吐不食案

吾友李君酒后闲语曰：『堂嫂产后患疾，恶心呕吐不能食，虽经住院旬日，输液服药皆不能平。』〖傅青主女科〗有云：『产后劳伤脏腑，寒邪易乘於肠胃，则气逆呕吐而不下食也，也有痰气入胃，胃口不清而调者。』方用温胃丁香散2剂。李君陪堂嫂至，见其身体清瘦，目光黯淡，面黄乏力；诊其脉，虚而无力，唯右关脾胃脉滑数，舌质淡，苔薄黄。拟方以温胃丁香散：当归12g，焦白术12g，姜炭3g，公丁香6g，红参6g，陈皮5g，前胡3g，藿香5g，炙甘草3g，生姜3g。水煎服，日1剂。服3剂后呕吐渐止。只感胃脘不适，以六君子汤加焦查9g，神曲9g，砂仁5g，以固正气助脾胃生化，服药5剂后告愈，体壮能食，精神好转，诸证悉平。（王金亮 山西省平遥县中医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《产后乳食二案辨治枢要阐微》

王氏乳汁不行案与李氏呕吐不食案，虽症候殊途，然皆本于产后气血失和之理。今就二案病机治法，参酌《内经》《金匮》之旨，条析如次。

一、乳闭案乃气血壅滞之候
《妇人大全良方》谓："乳汁资于冲任，赖气血以化。"王氏体丰乳胀，显见痰湿阻滞乳络，兼新产血室未净，形成"上壅下虚"之局。生化汤本为祛瘀生新之剂，加炮甲珠、王不留行，暗合《本草求真》"甲片专能宣通脏腑，透达关窍"之说；丝瓜络、通草取象比类，导乳络如渠开闸放。全方之妙，在于以生化汤为基，既祛胞宫瘀滞，又借通络之品"以下促上"，使血海通调则乳源自充。此正《景岳全书》"欲通上者必调其下"之具体运用。

二、呕逆案属胃虚寒热错杂
李氏之症，傅青主所言"寒客中焦"仅道一端。细察脉象右关滑数而舌现薄黄，实为脾胃本虚兼夹郁热。《女科经纶》云："产后呕逆，当分寒热虚实。"本案用温胃丁香散加减，以姜炭、丁香温中降逆，红参、白术匡扶正气，尤妙在佐前胡、藿香宣散郁热，乃遵仲景"见呕不止者，当先治其标"之训。后期转投六君子汤加消导之品，深得《脾胃论》"调脾胃以安五脏"三昧，故收全功。

三、产后病辨治要旨
1. 气血为纲：新产百脉空虚，然虚中常夹瘀滞，二案皆体现"补虚不忘祛实"原则
2. 脏腑为本：乳病责之肝胃，呕逆关乎脾胃，均需明辨病位深浅
3. 分期论治：王氏先通后补，李氏先降后和，皆体现"随证转方"的辨证思维

今人治产后病，或执补益而忘疏通，或重西法而忽辨证。观此二案，可知中医产后调治贵在把握"虚""瘀""滞"三端，以调和气血为总枢。然须申明：文中所列方药，必待四诊合参方可施用，切莫按图索骥。学者当师其法而不泥其方，方能得中医辨证论治之真谛。

（按：本文所述治法，具体应用须遵医嘱）

《产后乳食二案辨治心要》

观王氏二案，诚得产后调治之三昧。产后病机，总以气血为本，而乳食之恙尤当分判虚实。今就二案机理，析而论之。

一、乳汁不行案，乃虚实夹杂之候。患者体丰乳胀，显见标实；然产后四日，冲任虚损，本质属虚。先生以生化汤为底，佐炮甲珠、王不留行等通络之品，深合"寓通于补"之旨。考《妇人大全良方》言："产后乳汁不行，有血气盛实而壅闭者，有血气虚弱而不行者"，本案双乳胀痛属前者，然先生不废补虚，盖因新产之后，"瘀血未尽，新血未安"，生化汤既能祛瘀生新，复可鼓舞气血上行为乳。其中炮甲珠走窜通络，王不留行导乳下行，丝瓜络宣通乳络，通草轻清上达，四药相伍，共成"欲通先补，通补相济"之功。

二、呕吐不食案，呈现"虚中夹滞"之象。患者形瘦脉虚，本元已亏；右关滑数，胃气壅滞。先生取法傅山温胃丁香散，以红参、白术固其中州，姜炭、丁香温其胃阳，更佐前胡、藿香宣化湿浊，实得"扶正祛邪"之要义。待呕止后转投六君子汤加消导之品，暗合"衰其大半而止"的古训。此案层层递进，先开郁结，后补脾元，与《景岳全书》"新产呕吐，当察其虚实"之论若合符节。

要之，产后病证，最忌见症治症。乳汁不通而专事通利，呕吐不止而峻用降逆，皆犯虚虚之戒。二案启示有三：首当明辨标本虚实，次需顺应产后生理特点，三要把握用药次第。先生治乳证知守生化之源，疗呕证善调中焦枢机，皆本于"产后多虚多瘀"的基本病机。学者若能参透此中"通补兼施、标本兼顾"的奥义，则不止乳食诸疾，凡产后病证皆可触类而通矣。

（按：文中方药配伍精当，然临床运用仍需辨证施治，勿执方以待病。）