胸痹病医案一例

梁某，男，62岁。因『胸闷痛2天』于2018年11月19日就诊。2018年2月因手颤不可持握，到菏泽某院行颅脑磁共振检查，发现右大脑中动脉供血区脑梗，在当地医院住院治疗，恢复可。就诊2天之前，因感寒出现胸闷、胸痛、咳嗽、咳痰不利、不得平卧等，得温则舒。细查患者体型偏胖、面黄、唇略发绀、双肺湿啰音、心律规整、舌淡胖嫩、舌苔右侧部分剥脱、余部略黄、水滑等；寸口脉滑，右关及左寸脉皆为无力等。考虑为胸痹病，证属心脾两虚兼有痰饮，故以归脾汤合温胆汤化裁处之：党参15g，白术15g，黄芪30g，当归10g，茯苓10g，远志10g，酸枣仁10g，木香5g，陈皮5g，姜半夏10g，枳实10g，竹茹10g，厚朴10g，苏子10g，甘草5g，生姜3片，大枣3枚，擘开为引。水煎服，日1剂，共服5剂。患者服1服即感咳痰顺畅、胸闷症状大减。5日后复诊，仅偶有咳嗽，查舌淡红，苔薄白，脉象明显有力，以化痰止咳法收功。

胸痹一病，多责之心血瘀滞，既往以活血温阳通痹法治之较多。该例患者素有痰湿，感寒后发病，如以惯例，多以散寒化痰法为治。然该患者脉象与舌象均提示有心脾血虚，故舍症从脉，以归脾汤调理心脾，附加温胆汤涤痰疏利胆胃法治之，效果良好。（冯宇 山东省菏泽市定陶区仿山镇卫生院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

《胸痹病辨治心法刍议——兼评梁某医案》

梁案胸痹之治，实得"治病求本"之三昧。患者年逾六旬，形丰面黄，此《内经》所谓"膏粱之体"，痰湿素盛可知。然细察脉证，右关无力显脾气虚馁，左寸不足示心血暗耗，舌体胖嫩更佐证心脾两虚之本。医者不囿于胸闷痰嗽之标，独取归脾、温胆合方，深契"欲通心阳，当建中州"之旨。

案中辨证尤具法眼者有三：一则识破"假实真虚"之机，患者虽现痰饮标实，然脉象无力、舌淡嫩剥，实为心脾失养所致。《金匮要略》言"夫脉当取太过不及"，此案正合"阳微阴弦"之胸痹本虚标实病机；二则明辨痰饮生成之源，李东垣谓"脾胃虚则湿痰停"，归脾汤健运中焦以绝生痰之本，温胆汤疏利三焦以祛既成之痰，标本兼顾；三则妙在苏子、厚朴佐使，既应"肺为贮痰之器"之标，又合"佐金平木"之理，防肝木乘虚侮肺。

此治与常规活血温阳法迥异，却暗合仲景"知犯何逆，随证治之"之训。归脾汤中参、芪、术补气以运血，枣仁、远志宁心而定悸，更得温胆汤中枳实、竹茹通降气机，遂使"大气一转，其结乃散"。患者一剂知、五剂已，正验《医学心悟》"见痰休治痰，见血休治血"之奥义。

今人治胸痹，多执血瘀一途而失察脏腑生克。观此案可知：胸中大气虚馁者，纵有痰瘀交阻，亦当以补为通。叶天士言"通阳不在温，而在利小便"，此案变通为"通痹不在破，而在养心脾"，实得辨证论治之真髓。然须申明，临证运用当遵"有是证用是方"原则，若遇痰热壅盛或阴寒凝滞者，又当别论。

《胸痹病案辨治心法阐微》

梁某胸痹医案，实为心脾两虚挟痰饮之典型。案中患者年逾六旬，形丰面黄，此《灵枢》所谓"膏人"之体，痰湿素盛可知。其病机要妙，在于心脾两虚为本，痰饮内停为标，外感寒邪仅为诱因耳。

细究脉证，右关无力显脾气虚馁，左寸不足示心血亏耗；舌淡胖嫩而苔水滑，正是脾虚湿泛之征。尤妙在医者察见舌苔右侧剥脱，此《伤寒舌鉴》所言"胃气不续"之象，与脉象互参，心脾两虚之机昭然。虽见胸痛咳痰等标实证候，然治病必求其本，故以归脾汤补益心脾，佐温胆汤化痰利胆，深得"标本兼顾"之旨。

归脾汤出自《济生方》，取四君子汤补气，当归、黄芪养血，更佐远志、枣仁宁心，木香醒脾，诚如张景岳所言"养心不离乎脾，补脾必佐以香"。本案加味尤具匠心：半夏、竹茹、枳实取温胆汤意，化痰而不伤正；厚朴、苏子降气平喘，暗合《金匮》"胸痹，心中痞气"治则。更以姜枣为引，既和营卫，又助药力输布，深得经方配伍三昧。

此案启示有三：其一，胸痹非独血瘀为患，《诸病源候论》早有"阳虚阴厥"之论；其二，舌脉合参尤为重要，患者虽现痰湿标象，然舌脉俱显虚候，若徒攻其痰，必犯虚虚之戒；其三，调理中焦为治本之策，盖因"脾为生痰之源"，心脾得补，则痰饮自化。昔年叶天士治胸痹，尝云"通阳不在温，而在利小便"，本案健脾化痰，正暗合此理。

今人治胸痹，多囿于活血化瘀一法，然观此案可知，辨证论治仍是根本。患者服药一剂即效，非独药力精专，实因方证相应。后学当师其法而不泥其方，明辨虚实，方为得之。

《胸痹病机辨治析微——梁某医案发微》

案中梁某胸痹之证，诚为心脾两虚挟痰饮之典型。细究其理，当从三焦气化失司论之：上焦心阳不振则胸闷痛，中焦脾失健运则痰湿内生，下焦肾阳不足则水饮上泛。患者面黄唇绀、舌淡胖嫩，显见气血不足之本；痰鸣水滑、脉滑苔黄，又彰痰饮标实之象。此虚实夹杂之候，尤需明辨标本。

归脾汤与温胆汤合用，深合"治病求本"之旨。归脾汤中参、芪、术、草补脾以资气血生化之源，归、枣、远志养心以安神明之主，暗合《内经》"中焦受气取汁，变化而赤是谓血"之训。温胆汤中夏、陈、茹、枳疏瀹胆胃，佐厚朴、苏子降气化痰，正应《金匮》"病痰饮者，当以温药和之"之法。更妙在生姜、大枣为引，既助中焦斡旋之力，又协群药通行表里。

本案辨证之精，在于"舍症从脉"。患者外现寒痰标证，然右关左寸无力、舌体胖嫩，实露心脾两虚本质。此与《伤寒论》"观其脉证，知犯何逆，随证治之"之教一脉相承。现代医家多拘泥于"胸痹多瘀"之说，而此案特示"虚中挟实"之变，尤见"有者求之，无者求之"之辨治精髓。

至若疗效迅捷之理，盖因方药切中"痰饮标急"与"气血本虚"两大病机。首剂即痰消气顺，非独化痰之功，实因补脾以绝生痰之源。五剂收功，更证"正气存内，邪不可干"之奥义。后以化痰止咳收功，示人当随证转方，不可执方待变。

此案启示有三：一者胸痹辨治当分虚实，不可概用活血；二者痰饮为患须辨脏腑，本案特重心脾；三者脉舌为辨证关键，纵有标证显赫，亦当审察本源。学者若能于此案中体味"治病必求于本"之真谛，则临证自能圆机活法矣。

《胸痹病辨治心法刍议——兼论梁案证治要诀》

梁案胸痹之治，实得"治病求本"之三昧。细究此案，医者不囿于"胸痹多瘀"之常法，亦不拘于"感寒发病当温散"之表象，而能于错综症候中把握心脾两虚兼痰饮之本，诚为"见病知源"之典范。今就本案辨证要点与方药精义析论如下：

一、辨证枢机在于脉舌互参
患者虽现胸闷痛、咳痰不得卧等标实证候，然舌淡胖嫩、右侧苔剥、脉象右关左寸无力，此三者为心脾气血亏虚之确据。《金匮要略》言"夫脉当取太过不及"，本案寸口虽滑而两处脉弱，正是"阳微阴弦"之变局。舌体胖嫩为气虚，苔剥乃阴血不足，水滑苔又示痰饮，合参脉症，终断为"本虚标实"之候。此等辨证思路，深合《内经》"有者求之，无者求之"之训。

二、组方妙在标本兼顾
归脾汤补益心脾以固其本，尤妙在黄芪、当归并用，暗合当归补血汤义，补气以生血；温胆汤（去甘草）化痰和胃以治其标，更佐厚朴、苏子降气化痰，深得"治痰先治气"之旨。方中枳实与白术相配，乃仲景枳术汤法，一消一补，斡旋中焦；生姜、大枣为引，既和营卫，又助药力四布。全方补而不滞，消而不伐，正合张景岳"攻补兼施"之要义。

三、治法启示
1. 破除胸痹专主瘀血之窠臼：《诸病源候论》早有"胸痹者，由脏腑虚寒，风冷邪气积聚"之论，本案印证虚中夹实之证临床不少见。
2. 脉舌为辨证关键：当症状与脉舌不符时，当宗《医宗必读》"脉为医之关键"之说，本案"舍症从脉"实为不得已而为之的辨证智慧。
3. 调理中焦为要务：心脾同治之法，实本于"子病治母"之理，脾胃健则痰湿化，心血足则痹痛除。

此案提示，胸痹辨治当遵"察色按脉，先别阴阳"之古训，于虚实寒热间详加辨析。今人治胸痹，或偏执活血化瘀，或过用温通开痹，而忽略脏腑生克关系，此案心脾同治、补泻兼施之法，可为临床别开一径。然须申明，文中所载方药乃为特定证候而设，读者切勿盲目套用，临证仍当遵循"辨证论治"之根本原则。

（按：本案治疗过程中若见痰转黄稠、脉象转数等化热之兆，则当参入黄连、瓜蒌等品，此又为随机应变之法，医者不可不察。）