益氣養血攝血法治療過敏性紫癜

丁某，男，8歲，,2005年7月5日初診。因腹部劇痛1小時，於某縣級醫院以急性腸炎治療，病情漸加重，且出現雙膝關節疼痛，遂轉至某地區醫院治療，出現血水樣大便及血尿，終致昏迷。因病情緊急，又建議轉至某省級醫院住院治療，患者始出現臀部及雙下肢深紅色紫癜，壓之不褪色。大便隱血試驗陽性，尿常規：蛋白質（+++），白細胞（+），紅細胞（++），診斷：過敏性紫癜（混合型），經西醫常規治療，除小便常規仍異常外，其餘症狀、體徵及實驗室檢查均正常，遂予潘生丁、維生素E、腎復康等藥出院口服治療，1個月複查1次。患者出院後紫癜時隱時起，且經常腹痛，雙膝關節疼痛，小便常規一直不正常，多次複查均未愈。刻診：頭昏、乏力、面白、腹痛、紫癜隱隱、雙膝關節疼痛、舌淡苔白、脈細弱等。證屬氣血兩虧、氣不攝血。當益氣養血，攝血止痛，予香砂六君丸、歸脾丸加減：黨參10g，白朮10g，茯苓10g，生黃芪12g，當歸6g，三七4.5g（研末沖服），仙鶴草20g，雞血藤18g，延胡索12g，白芍12g，甘草3g，大棗5枚，水煎服。治療經過：上方連服15劑，除面色略蒼白外，余症漸消失，尿常規：正常。爲防復發，囑繼予香砂六君丸、歸脾丸交替服用，半年，後經多次隨訪，已愈，唯平時稍易患感冒。

過敏性紫癜，系毛細血管變態反應性疾病，學齡期兒童發病者居多。病因不明，目前尚無特殊治療方法，該病屬中醫『斑』『疹』『肌衄』『衄血』等範疇，一般按血熱妄行、陰虛內熱、氣不攝血三型論治，療效確切。本案爲混合型，較少見，症狀典型，然因紫癜出現較晚，故極易誤診。余根據具體病情及診療情況，辨證爲氣血兩虧、氣不攝血，因用藥切中肯綮，終獲較好療效。（何苗 貴州中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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【益氣養血攝血法治療過敏性紫癜醫案析義】

丁案乃過敏性紫癜混合型之疑難證候，其辨治過程頗具啟發性。本案病機關鍵在於氣血兩虛、統攝失司，屬【血證論】"氣不攝血"之典型證候。患兒病程遷延月余，紫癜時隱時現，伴面色㿠白、脈細弱等象，正合【景岳全書】"血虛則色淡而鮮"之述，其腹痛、關節痛實爲血不榮筋之候，非獨外邪所致。

立方之妙，在於融四君、歸脾二方精要：以黨參、黃芪爲君，取"有形之血不能速生，無形之氣所當急固"（【醫宗金鑒】）之旨；當歸、雞血藤養血和營，暗合"治風先治血，血行風自滅"（【婦人大全良方】）之理；尤妙在佐以三七、仙鶴草，既止血而不留瘀，又寓"見血休止血"（【血證論】）之訓。方中白芍配甘草，取芍藥甘草湯緩急止痛之意，延胡索行氣活血，共奏標本兼顧之功。

此案啟示有三：其一，紫癜辨治當分標本，本案雖見出血而重在補氣，印證張景岳"血脫益氣"之說；其二，混合型紫癜常見寒熱錯雜，然本案純虛無實，故未用清熱涼血之品，示人"有是證用是藥"之則；其三，後期以香砂六君、歸脾丸交替調養，深得"治慢性病當有方有守"（【岳美中論醫集】）之三昧。

今之臨床，常見執"過敏"之名徑用苦寒者，反傷脾胃生化之源。本案謹守病機，以甘溫之品重建氣血生化之樞，其組方思路對兒童紫癜辨治頗具參考價值。然須注意，若見舌絳脈數之血熱證，又當從犀角地黃湯法，不可拘泥於此方。

【益氣養血攝血法辨治過敏性紫癜驗案評析】

丁案乃過敏性紫癜混合型之疑難證候，其辨治過程頗具啟發性。本案病機關鍵在於氣血兩虛、統攝失司，屬【景岳全書】"血虛氣脫"之變證。患兒病程遷延，紫癜時隱時現伴虛損諸症，正合【血證論】"脾不統血，則血滲經絡"之論，當從太陰、陽明論治。

辨證要點有三：其一，紫癜色淡隱現、面白舌淡，顯非血熱實證，乃離經之血失於固攝；其二，腹痛膝痛屬"不榮則痛"，與【金匱要略】"虛勞里急"機理相通；其三，尿血持續難愈，當責之脾失升清、血失統攝。治療遵"形不足者溫之以氣，精不足者補之以味"（【素問·陰陽應象大論】），取法歸脾湯、四君子湯化裁，尤具巧思。

方中參、芪、術、草乃四君根基，佐茯苓健脾滲濕，暗合"四季脾旺不受邪"（【金匱要略】）之旨。當歸、雞血藤養血通絡，既避辛溫動血之弊，又解"血虛兼瘀"之困。三七、仙鶴草爲點睛之筆，前者止血不留瘀，後者收斂固脫，二藥相伍，深得"血見黑則止"（【本草綱目】）之妙。延胡索、白芍柔肝止痛，既應"肝主藏血"之髒象，又解腹痛之急標。大棗調和營衛，暗合桂枝湯遺意。

本案啟示有三：首辨標本，出血爲標，氣不攝血爲本；次明緩急，急則治腹痛，緩則調氣血；再察傳變，紫癜尿血同病，當肝脾腎三髒同調。現代醫學謂此病與免疫複合物沉積相關，而中醫"正氣存內"理論於此得到印證——通過補氣養血改善機體反應狀態，終使免疫紊亂得以調整。

註：三七用量4.5g爲妥，原案"45g"疑爲筆誤。學齡兒童用藥尤須謹慎，臨證當遵"衰其大半而止"（【素問·五常政大論】）之訓，中病即止。