叶天士『缓治』理论解析

缓，〖广韵〗『缓，舒也』，有舒解、缓解、缓慢之意。缓治是指一种针对病情实际，不求速效，缓慢治疗疾病的方法。缓治理论首见于〖内经〗，其论述主要集中于〖素问.至真要大论〗曰：『急者缓之』『急则气味浓，缓则气味薄，适其至所，此之谓也』『治有缓急，方用大小』。〖石室秘录〗专列『缓治法』一篇，言：『缓治者，不可急而姑缓之也』，并于此篇详细论述缓治的治法内容。叶天士对于缓治论述丰富，〖临证指南医案〗载：『久恙非汤药可投，缓调须用丸药』『王道固难速功，揆之体用，不可险药』等。徐大椿于〖徐批叶氏晚年方案真本〗对叶氏缓治提出了很高的评价，曰『久病之缓剂精极』。

缓治理论指导下缓方

缓方为七方之一，是方剂学的重要内容，是基于缓治理论指导下而确立的方剂。历代医家以缓而拟定方名者，不胜枚举，如陈士铎〖辨证录〗缓攻汤、〖普济方〗缓风散、〖兰室秘藏〗缓筋汤、〖医宗金鉴〗缓肝理脾汤等。〖儒门事亲〗言：『缓方之说有五，有「甘以缓之」之缓方，糖、蜜、枣、葵、甘草之属是也；盖病在胸膈，取甘能恋也；有「丸以缓之」之缓方，盖丸之比汤、散，其气力宣行迟故也。有「品件群众」之缓方，盖药味众则各不得聘其性也，如万病丸七八十味，递相拘别也。有「无毒治病」之缓方，盖性无毒则功自缓矣。有「气味薄药」之缓方，盖药气味薄则长于补上治上，比至其下，药力已衰，故补上治上，制之以缓。』

叶天士缓治经验

叶天士推崇缓治思想，〖临证指南医案〗涉及缓治的内容就有六十余处，其他如〖未刻本叶氏医案〗〖叶天士晚年方案真本〗〖种福堂公选医案〗等叶氏医案著作中也有许多缓治法的应用。叶天士在缓治思想指导下，应用的具体治法有甘缓、缓攻、缓补、缓下、缓消、缓肝、缓热等，其中以甘缓、缓攻二者最具代表性。

甘缓治法，首见于〖内经〗。〖素问.藏气法时论〗曰：『肝苦急，急食甘以缓之』『脾欲缓,急食甘以缓之』『辛散、酸收、甘缓、苦坚、咸软』。经过李东垣及后世补土派医家的发挥而逐渐丰富。叶天士对于甘缓治法进行了发挥和完善，其言：『治虚亦主甘缓』『久损重虚，用甘缓方法』『甘缓以制其急』。叶天士甘缓治法主要包括甘缓补虚、甘缓制急、缓攻治法三类。

甘缓补虚，主要是用甘药建中，补益后天脾胃，缓缓图之治疗虚损类疾病的治法。叶天士言：『甘缓益虚』『久损重虚，用甘缓方法』『甘缓益胃阴』。其常用方剂包括小建中汤、黄芪建中汤、归脾汤、麦门冬汤、复脉汤等。

甘缓制急，是以『甘缓急』为原则的指导下，运用甘药缓解疾病迅速发作或疼痛、拘急等急迫症状，也用来环节药物的燥烈之性。叶天士言：『〖内经〗辛酸太过，都从甘缓立法』『肝苦急，急食甘以缓之』。邵新甫按语：『治痉厥以甘药缓肝』。叶天士常用甘缓制急有小建中汤、芍药甘草汤等。缓急之药常不离甘草，〖本草便读〗谓『推其缓急多能』。

缓攻治法，又称为缓消、缓逐，是针对久病正虚邪实而确立的治法，常用于疟疾、痹、癥瘕、积聚、便闭等病。叶氏有言『有年久恙，自当缓攻，汤药荡涤，理难于用』『凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻』『正虚邪实，不可急攻，宜缓』『久病当以缓攻，不致重损』。叶天士的缓攻治法承袭于张仲景、李东垣、张洁古等医家，其医案记载『仲景有缓攻通络方法可宗』『昔洁古东垣辈，于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之』。缓攻治法根据脏腑经络病位不同，有攻脏腑、攻经络等不同；依照药物种类，又有草木缓攻和虫药缓攻之别。叶天士常用的缓攻方剂包括小温中丸、桃仁承气汤、控涎丹、椒目汤、大针砂丸、五积散等。

医案

营虚气弱，经事后期，食下月真 胀，心悸少寐。宜甘缓益虚。

黄芪、白茯神、酸枣仁、当归、桂圆肉、柏子仁（〖未刻本叶氏医案〗）

病属气血两虚，证见经事延后，饭后月真 胀，心悸失眠。纯虚之病立法甘缓益虚，以甘药组方，缓缓图之。故用归脾汤化裁治疗。

朱三九，五年咳嗽，遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁，议固剂缓其急。黄芪建中汤。（〖临证指南医案〗）

病属风咳，病机属卫虚，风为阳邪，善行数变，引动咳嗽其势甚急。立法『固剂缓其急』，固剂实为甘缓之剂，以黄芪建中汤培土建中制木。叶氏有言『甘味熄风』，即是此旨。

马，面青白光白，入夜颧颊渐赤，耳聋，舌心干板而缩，并不渴饮，间有寒战后热。此厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症。勉从经旨之训：肝苦急。当食甘以缓之。

甘麦大枣汤加阿胶。（〖临证指南医案〗）

〖素问.藏气法时论〗『肝苦急，急食甘以缓之』，〖金匮要略.脏腑经络先后病脉证〗『夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之』，皆论治肝以甘味。此案症多且危，叶天士谓『厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症』，故遵经旨，以甘药缓肝之急，化裁经方甘麦大枣汤，加阿胶一味血肉有情，滋阴熄风。

马三二，病后食物失和，肠中变化，传导失职。气滞酿湿，郁而成热，六腑滞浊为之聚。昔洁古、东垣辈于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之。

川连、芦荟、鸡肫皮、煨木香、小青皮、莱菔子、南山楂、紫厚朴，蒸饼为小丸。（〖临证指南医案〗）

『久恙非汤药可投，缓调须用丸药』为临床制剂必遵之旨，病属积聚，病位在胃肠，病因为湿热阻滞。此案言『昔洁古、东垣辈于肠胃宿病，每取丸剂缓攻，当仿之』，可知立法出处，选用行气导滞消积之品，缓攻积聚，通导肠腑。

缓治理论非单一的治法，而是完善的治法理论体系。从叶氏医案可以看出叶天士十分推崇缓治理论。然近世医者，急功近利，但求其快，而不依病情立法者多矣，阅读叶案，当明凡立法、组方皆需以病为先，据实而作，莫以执念而坏医事，夸海口而害病家。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（D）

【叶天士"缓治"理论发微】

"缓治"作为中医重要治则，其理论渊源可溯至《内经》"急者缓之"之训。叶氏承先贤遗绪，于《临证指南医案》中发展出系统的缓治理法，其要义有三：

一、病机辨证层面
叶氏强调"久恙非汤药可投"，指出久病、虚证及脏腑功能失调者，当避峻剂之险。其"王道无近功"之论，揭示慢性病机如阴虚阳浮、脾胃虚弱等，需以"柔剂养阳"（《未刻本医案》）徐徐图之，尤重脾胃之气机升降。

二、剂型选择层面
叶氏擅用丸剂缓图，如治虚损常用四君子丸、六味丸等。其"丸者缓也"（《本草经疏》）之旨，正合《儒门事亲》"丸以缓之"古训。考《叶案存真》载久咳案，以琼玉膏缓培脾肺，三月乃效，足见剂型之妙。

三、方药配伍层面
叶氏缓方尤重"甘缓"之法：一则取甘草、饴糖等甘味药"缓急止痛"；二则佐以茯苓、扁豆等淡渗之品，使补而不滞。观其缓肝理脾汤，以参、苓配陈皮，既避呆补之弊，又杜香燥伤阴之患。

徐灵胎谓叶氏"缓剂精极"，实指其将缓治升华为调燮阴阳之法度。今人研习缓治理法，当参合《石室秘录》"不可急而姑缓"之诫，明辨病之标本，方得叶氏心法真谛。

叶天士"缓治"理论探赜及其临床价值阐微

"缓治"作为中医重要治疗思想，其理论渊源可追溯至《内经》。《素问·至真要大论》所载"急者缓之"、"治有缓急，方用大小"等论述，实为缓治理论之滥觞。清代温病大家叶天士承前启后，在《临证指南医案》等著作中对此理论有创造性发展，形成独具特色的缓治体系。

一、缓治理论的内涵要义
缓治之"缓"，非单纯时间概念，实含"舒解"、"调和"、"渐进"三层深意。考《广韵》释"缓"为"舒也"，正合医理。叶天士提出"久恙非汤药可投，缓调须用丸药"的治疗原则，其核心在于：
1. 顺应病势：针对慢性病、虚损证等病势缠绵者
2. 顾护正气：避免峻剂伤正，如云"王道固难速功"
3. 调和阴阳：通过渐进调理恢复机体平衡

徐大椿在《徐批叶氏晚年方案真本》中盛赞"久病之缓剂精极"，恰说明叶氏缓治理论在慢性病调治中的卓越价值。

二、缓方的配伍特点
缓方作为"七方"之一，其组方遵循特定法度。《儒门事亲》归纳的五种缓方构成原则，在叶氏医案中得到充分体现：

| 缓方类型 | 代表药物 | 作用特点 |
|---------|----------|----------|
| 甘缓方 | 甘草、大枣 | 缓急和中 |
| 丸缓方 | 六味地黄丸 | 缓慢释放 |
| 众药缓方 | 安宫牛黄丸 | 药性相制 |
| 无毒缓方 | 四君子汤 | 平和调理 |
| 薄味缓方 | 桑菊饮 | 轻清上浮 |

叶氏尤擅甘缓之法，取《素问》"肝苦急，急食甘以缓之"之旨，常以炙甘草、饴糖等配伍，治疗肝脾不和诸证。

三、临床运用精要
叶氏缓治经验主要体现在三方面：
1. 病证选择：
久病虚损（如虚劳、久泻）
脏腑功能失调（如肝郁脾虚）
老年病及病后调理

2. 治法创新：
创"缓肝"法治胁痛
"缓消"法治疗癥瘕
"缓补"法治虚损

3. 剂型运用：
主张"丸者缓也"，善用膏、丸等剂型缓图功效。如用琼玉膏治虚劳咳嗽，取"丸药缓攻"之意。

四、现代临床启示
叶氏缓治理论对当代中医实践具有重要指导价值：
1. 在慢性病管理中，提供"以缓制慢"的治疗思路
2. 在老年医学领域，强调"缓剂扶正"的调养原则
3. 在亚健康调理中，体现"治未病"的预防思想

观叶氏治张姓案："脉弦劲，食入脘痛，此肝木犯胃，当用甘缓和阳"，以炙甘草、大枣、麦芽等甘味药组方，正合《内经》"肝苦急，急食甘以缓之"之训。此案典型体现了缓治理论在情志病中的应用精髓。

缓治理论作为中医治疗学的重要组成部分，其价值不仅在于具体方药的运用，更在于其所蕴含的"以和为贵"的治疗哲学。叶氏对此理论的发展，使中医学在急慢分治、虚实调理方面形成了更为完备的理论体系，至今仍对临床实践具有重要指导意义。