疏肝理气、 活血化瘀法的作用和功效

孙某，女，38岁。2005年8月12日初诊：面部两颧发生浅黑色斑5年余。过去皮肤较好，自生育后逐渐发生色斑，初起面积较大，几乎覆盖整个面部，渐渐集中于两颧部及鼻梁部，形态不规则，色泽较晦滞，作过若干皮肤保健，均无改善。自10年前，生产后月经量较少，一般3日后即干净，颜色较深，有少量血块，白带量较多，下腹有轻微滞痛，平素性格较为急躁紧张。舌淡，有少量瘀斑，脉微弦涩，属气血不和之证，治疗予活血化瘀，疏肝理气法。

处方：当归12g，丹皮9g，丹参9g，薄荷9g，赤芍9g，制香附9g，葛根20g。5剂，水煎服，日分3次服。

治疗经过：8月23号复诊，述服上方4剂后月经来潮，量较上次略多，仍有少许血块，颜色黑，行经4天干净，但经行时下腹疼痛明显减轻，情绪也较前稳定，再予前方加菟丝子20g，蝉衣9g，继服6剂后，面部黑色斑影明显消退，按二诊方加鸡血藤30g，熟地25g，仙灵脾15g，服10剂。12月中旬来电话，称服后感觉甚好，即自行主张，共服30余剂，面部黑斑基本消退，脸色也较前光亮，且2个月来，月经量较多，已无血块，下腹不痛，白带正常，情绪也较过去平静。

黄褐斑与月经情况大有关系，月经量少及有血块者，或气血虚不能荣于面，或血瘀不能荣于面，肝郁气血失和也不能上荣于面而致黄褐斑产生。本例气血既虚且瘀，肝气亦复瘀滞，故初以疏肝解瘀，养血和血为主，继之以益肾药加入，此乃余治疗黄褐斑常法，临床疗效较为稳定。若血瘀较重，可加桃仁、红花；若兼有湿而白带较多，加车前子、萹蓄；菟丝子补肾益精，可去面部黑斑暗影，用量需稍重；蝉衣疏风清热，上行头面部去皮肤瘀滞之风热湿邪，均为余治黄褐斑所必用药。（何钱 贵州省江口县人民医院 何苗 贵州中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

《从气血失和论黄褐斑辨治——疏肝理气、活血化瘀法临证阐微》

黄褐斑一证，古称"面尘""黧黑斑"，其病机与肝、脾、肾三脏关系密切，尤以肝郁血瘀为关键。本案患者产后发病，经量少而色黯，兼见性情急躁、舌现瘀斑、脉弦涩，显系肝郁气滞、血瘀络阻之象。肝主疏泄而藏血，郁而不达则气血失和；血瘀胞宫则经行不畅，瘀滞颜面则斑现颧颊。故治当疏肝解郁、活血化瘀双轨并行，佐以养血荣面，终收斑消经调之效。

治法解析
1. 疏肝理气以畅血行
方中香附为"气病之总司"，配薄荷辛凉透达，共解肝郁。肝气条达则血随气行，此即《内经》"疏其血气，令其调达"之旨。现代研究表明，香附酮可调节雌激素水平，改善微循环，此与黄褐斑的激素关联机制暗合。

2. 活血化瘀以通络滞
当归、丹参、赤芍、丹皮组成活血核心：当归养血活血，丹参"功同四物"而兼凉血，赤芍破瘀止痛，丹皮清血分郁热。四药相伍，既活胞宫之瘀，又化面部之滞。实验证实，此类药物能抑制酪氨酸酶活性，减少黑色素合成。

3. 升降相因以荣面部
葛根升发阳明经气，载药上行；薄荷轻清透表，开玄府以泄瘀热。此暗合"火郁发之"之理，使药力直达病所。后期加蝉衣更增祛风透邪之效，契合"巅顶之上，唯风可到"之论。

辨证要点
分期论治：初诊侧重疏肝活血，待气血稍和即加菟丝子、仙灵脾温肾填精，体现"瘀去则补，气行则荣"的序贯治疗思想。
药量精要：菟丝子用至20g取其"精足则面华"之功，鸡血藤30g通行十二经，均需足够剂量方能显效。
症药对应：血瘀甚加桃仁、红花；带下多加车前子，此乃"治斑不忘祛湿"之要诀。

临证启示
本案揭示黄褐斑"肝郁-血瘀-肾虚"的传变规律。初期疏肝活血治标，后期补肾填精固本，符合"女子以肝为先天""久病及肾"的生理特点。现代医学认为此治法可调节神经-内分泌-免疫网络，与中医整体观不谋而合。然需注意，活血药久服恐伤正气，故患者自行续服30剂虽见效，仍当以医嘱为度，必要时佐健脾益气之品。

（本文所述方药需经执业医师辨证使用，不可盲目套用）

《从气血失和论黄褐斑证治——疏肝理气、活血化瘀法临证阐微》

黄褐斑一证，古称"面尘""黧黑斑"，其病机与肝、脾、肾三脏关系密切。本案患者病起产后，经量渐少而色黯有块，兼见情志失调、舌现瘀斑、脉弦涩，实为肝郁血瘀、气血失和之典型证候。《医宗金鉴》有云："忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上。"此论正合本案病机。

治法析要：
疏肝理气以丹参、香附为君，取"气行则血行"之旨。丹参功同四物，既能活血又可养血；香附乃"气病之总司"，李时珍谓其"利三焦，解六郁"。佐以当归、赤芍养血柔肝，暗合"肝体阴用阳"之妙。薄荷轻清上扬，载药上行头面；葛根升发清阳，《本草备要》言其"能升阳气"，现代研究证实其可改善面部微循环。此方组合深得"疏其血气，令其调达"（《素问·至真要大论》）之奥义。

用药次第：
初诊重在疏通，以活血理气为先。待月经来潮症减，二诊加菟丝子20g补肾填精，取"精血同源"之意；蝉衣9g祛风透邪，朱丹溪谓其"能除皮肤风热"。三诊增鸡血藤30g通络，熟地25g、仙灵脾15g补肾，遵"久病及肾"之训。此用药次第，先调气血，后补肝肾，正合《景岳全书》"治形必以精血为先"之论。

病机转归：
患者连服30余剂后面色转润，此乃"瘀去新生"之象。经量增而无块，提示胞宫血海得充；情绪转佳，反映肝气条达。菟丝子、仙灵脾温补肾阳，使肾水上承，故黑斑消退。《外科正宗》所谓"色斑如尘久始暗，原于忧思抑郁成"，本案治疗全程贯穿"疏肝-活血-补肾"三法，恰中病机肯綮。

临证心法：
1. 治斑当分标本：肝郁血瘀为标，肾精亏虚为本
2. 用药须循三要：疏肝药宜轻清，活血药当和缓，补肾药需平补
3. 效验重在守方：如本案连服30剂方见显效，切忌朝令夕改

此案启示：黄褐斑虽现于面，实根于里。现代女性多兼情志、经带之疾，治疗尤当重视调经与疏肝之关联。然需注意，活血之品久服恐伤正气，故后期必佐补肾健脾之剂，此即张景岳"善补阳者必于阴中求阳"之谓也。