膝骨關節炎治驗

    【病案】

楊某某，女，58歲。2014年5月6日初診。

主訴 膝關節酸痛3月加重7天。患者受風寒吹襲，次日出現雙側膝關節輕微酸痛，連續晨練3天，症狀加重。刻下見關節持續酸痛，拒按，關節腫脹積液，舉步抬腿下肢沉重，行走加劇，屈伸不利，蹲位排便困難，潮濕或陰冷天氣痛增。脾胃素稟虛弱，脘痞不舒，大便稀薄。舌淡紅，苔厚膩，脈濡。雙側膝關節x線片示：雙側膝關節退行性改變。

診斷 骨痹（膝骨關節炎），濕滯經絡型

治法 祛濕通絡

方藥 正氣散加減：藿香9克，陳皮10克，厚朴6克，茯苓皮9克，木防己12克，通草5克，薏苡仁12克，石菖蒲6克， 熟地黃10克。加水800毫升，煮30分鐘，去渣，取藥汁300毫升，1次100毫升，1日3次，飯前溫服。另外行膝關節穿刺術，抽出積液20毫升。

複診 連續服上方28劑，關節疼痛腫脹消失，功能恢復正常，囑患者進行適量的體育鍛鍊，但要防止過度勞累造成損傷加重，注意保暖。宜食清淡，營養豐富，易於消化的食物。舌淡紅苔薄白，脈細。以雷公藤多甙片鞏固治療。

按 患者始於過勞並感受風寒。寒爲陰邪，其性凝滯，痹阻氣血，膝關節筋、骨、肌肉失之氣血濡養而發生疼痛。膝關節是人體中結構較複雜的關節，關節結構除骨之外，還有筋、肌肉。肝藏血主筋，腎藏精主骨，脾主肌肉。患者年逾五旬，肝脾腎不足，遇外寒與內濕互結，皆爲陰邪，襲於下肢，則見膝關節酸痛、重著、漫腫。故用正氣散加減祛濕通絡。熟地黃補肝腎之虛，菖蒲化濕健脾，筆者療痹善用菖蒲，尤其對著痹效果不錯。【神農本草經】云：『菖蒲味辛、溫。主風寒痹。』二診，症狀減輕，舌淡紅、苔薄，脈細澀。乃濕阻氣機，氣滯血瘀，故加柴胡主治結氣，丹參通利關脈。急則治其標，首診穿刺，抽取積液後當時見效，疼痛減輕，又用中藥調理數劑，防治積液再生。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

膝骨關節炎治驗案析

本案屬中醫『骨痹』範疇，證屬濕滯經絡，兼感寒邪。患者年近六旬，脾胃素虛，運化失司，濕濁內生；復因外感風寒，濕邪與寒相搏，流注關節，致氣血痹阻，發爲關節腫痛、屈伸不利。其舌苔厚膩、脈濡，皆爲濕邪困阻之象。

治法解析：
以【正氣散】化裁，重在祛濕通絡，兼調脾胃。方中藿香、石菖蒲芳香化濕，醒脾開竅；陳皮、厚朴理氣燥濕，消脘痞而助運化；茯苓皮、薏苡仁、通草淡滲利濕，導濕邪從小便出；木防己專祛經絡濕痹；熟地黃佐制諸藥辛燥，兼養肝腎。更佐關節穿刺抽液，急則治標，緩解局部壅滯。

調護要點：
濕邪黏滯，易纏綿難愈，故需守方連進28劑，俟濕去絡通，氣血暢行，則腫痛自消。後期以雷公藤多甙片鞏固，取其祛風除濕之效。然患者脾胃虛弱，需忌生冷黏膩，宜甘淡溫養，輔以適度鍛鍊，避風寒勞倦，防濕濁復聚。

臨證啟示：
此案體現了『痹證多兼濕』的特點，治療需標本兼顧，內化外利。然濕邪致病，病程較長，醫者當囑患者耐心調治，緩圖其功，不可驟進溫補或攻伐，免傷正氣。

膝骨關節炎治驗案析

本案屬典型骨痹（膝骨關節炎）濕滯經絡證，病機核心爲外感風寒濕邪，內傷脾胃虛弱，濕濁痹阻經絡。患者年近六旬，肝腎漸虧，復因晨練過度耗氣，風寒乘虛襲絡，濕邪困阻，致氣血壅滯，發爲關節腫痛。其舌苔厚膩、脈濡、便溏脘痞，皆爲脾虛濕盛之象；陰雨痛增、屈伸不利，乃濕性黏滯、遇寒加劇之徵。

治法方藥分析：
1. 祛濕通絡爲主：方選正氣散加減，藿香、石菖蒲芳香化濕醒脾；茯苓皮、薏苡仁淡滲利濕；木防己、通草通絡除痹，導濕下行。妙在佐熟地黃10克，既防燥濕藥傷陰，又兼顧肝腎不足之本。
2. 標本兼顧：配合關節穿刺抽液，急則治標以緩腫脹；後期用雷公藤多甙片鞏固，取其祛風除濕、活血通絡之效。

調護要點：
運動適度：強調"形勞而不倦"（【內經】），避免過度耗氣傷筋。
飲食忌宜：脾虛濕盛者尤忌生冷黏膩，宜甘淡健脾如山藥、茯苓之屬。

臨證啟示：
此案體現"痹證多兼濕"（【醫宗必讀】）之旨，治療需注重：
1. 分消濕邪（芳化、淡滲、苦燥三法並用）；
2. 通補相濟（祛濕不傷正，補虛不礙邪）；
3. 內外同治（藥療與穿刺結合）。

濕去絡通則痹自除，然年長患者需長期調攝，謹守"避風寒、節勞逸"六字要訣，方能鞏固療效。

（全文498字）

膝骨關節炎濕滯經絡證治發微

本案患者年近六旬，肝腎漸虧，脾運失健，復感風寒濕邪，發爲骨痹，實乃本虛標實之候。細析其證治，頗具深意，試爲闡發如下：

一、病機樞要
患者脾胃素弱，運化失司，濕濁內生；又值年高，肝腎精血虧虛，筋骨失養。此時外感風寒濕邪，尤以濕邪爲重，內外相引，痹阻膝部經絡。濕性重濁粘滯，故見關節腫脹積液、下肢沉重；濕阻氣機，氣血不暢，則酸痛拒按；脾虛濕盛，故脘痞便溏。舌苔厚膩、脈濡皆爲濕濁內蘊之明證。此證特點在於濕邪爲患，兼夾脾虛，與單純風寒痹證迥異。

二、方藥析義
醫者取正氣散化裁，甚爲得當。原方本爲祛濕和胃之劑，今去白朮、半夏等燥烈之品，加防己、通草、薏苡仁利濕通絡，尤妙在佐以熟地黃補益肝腎，既祛邪又扶正。其中藿香、菖蒲芳香化濕，醒脾開胃；茯苓皮、薏苡仁淡滲利濕，給邪以出路；防己、通草通利關節，導濕下行；陳皮、厚朴理氣燥濕，斡旋中焦。更值稱道者，乃熟地黃與菖蒲配伍，一補一運，滋而不膩，化而不傷，深得"補瀉兼施"之旨。

三、外治之妙
穿刺抽液雖爲治標之舉，然對於濕濁壅盛、關節腔壓力增高者，確能立緩其苦。此法與內服湯藥相得益彰，外祛有形之濕，內化無形之滯，體現"內外合治"的學術思想。然須注意，穿刺後當配合藥物防其復積，本案後續治療即循此理。

四、調攝要點
醫囑強調適度鍛鍊與飲食調養，實爲防復關鍵。蓋脾主四肢，過勞則傷脾，脾傷則濕更易停；而過逸又致氣機壅滯。故當取"中和之道"，以微汗爲度。飲食宜清淡而富營養，既避肥甘助濕，又防過分清談損正，暗合"五穀爲養"之經旨。

此案提示我們：治痹當辨濕之輕重，審臟腑虛實。對於濕邪偏盛者，既要給濕以出路，又需顧護脾胃運化之機。若徒事攻逐，恐濕去而正傷，反致纏綿難愈。昔賢謂"治濕不利小便，非其治也"，然本案更進一層，融利濕、化濕、燥濕、補虛於一爐，可謂深得治濕三昧。

【膝骨關節炎濕滯經絡證治發微】

病機闡析
本案屬中醫"骨痹"範疇，其病機核心在於肝脾腎三髒虧虛爲本，寒濕痹阻爲標。患者年逾五旬，【素問·上古天真論】言"女子七七任脈虛"，天癸竭而肝腎虧，復因勞倦傷脾，致水濕不運。外感風寒與內濕相搏，凝滯膝部經絡，形成"著痹"特徵性表現：痛處固定、重著漫腫、遇寒加劇。舌苔厚膩、脈濡皆爲濕邪困阻之明證。

組方精義
正氣散加減方深合"治濕不理脾胃，非其治也"之旨：
1. 運脾化濕：藿香芳香醒脾，陳皮、厚朴理氣燥濕，取"氣化則濕化"之意。茯苓皮專走肌表利水，【本草綱目】載其"利水消腫"，配合通草、薏苡仁增強淡滲利濕之效。
2. 通絡除痹：木防己爲治濕痹要藥，【本草求真】謂其"行水除濕，通絡定痛"。石菖蒲妙用有二：一則開竅化濕，二則引藥達絡，確如【本經逢原】所言"通心氣而達九竅"。
3. 補益肝腎：熟地黃滋而不膩，暗合"治風先治血"之理，更補肝腎精血以固其本。

外治配合
膝關節穿刺術屬中醫"決瀆"之法，急則治標以緩其苦，然需配合中藥防其復聚。此與【醫宗金鑒】"痹證日久，關節漫腫，當先決其壅滯"之論相符。

調攝要點
愈後調護體現"三分治七分養"原則：
運動：導引術宜選八段錦"搖頭擺尾去心火"式，以利膝關節氣血流通而不過勞。
飲食：忌生冷黏膩，推薦茯苓山藥粥（茯苓15g、鮮山藥100g、粳米50g），既健脾又利濕。
防護：可仿【理瀹駢文】外治法，以艾葉、花椒各30g制護膝，溫經散寒。

臨證啟示
1. 濕性黏滯，治療當守方緩圖，本案連服28劑方效，印證"濕痹難速已"之古訓。
2. 雷公藤多甙片雖現代製劑，其祛風除濕之效與古法一脈相承，然需監測肝腎功能，體現"衷中參西"之智。
3. 著痹治療需把握"化濕不傷陰，補虛不礙濕"尺度，本案熟地黃與厚朴同用，潤燥相濟，頗具巧思。

此案完整呈現了中醫"辨證-論治-調攝"的診療思維，其組方配伍與治療次第，可爲濕滯經絡型骨痹提供重要參考。

【膝骨關節炎濕滯經絡證治芻議——兼論正氣散加減方義】

案析：本案患者年近六旬，肝脾腎三髒漸虛，復感風寒濕邪，發爲骨痹，其證候特點頗具典型性。今就病機與治法略陳管見。

一、病機樞要
1. 本虛標實之候：患者脾胃素弱，運化失司則濕濁內蘊；肝腎不足，筋骨失養則退變早發。【素問·痹論】所言"風寒濕三氣雜至合而爲痹"，在此表現爲外寒引動內濕，濕性黏滯，故見關節重著漫腫。
2. 濕邪致病特點：舌苔厚膩、脈濡、陰雨天痛增，皆爲濕邪困遏之象。濕濁流注關節，阻礙氣機，故見屈伸不利；濕聚爲水，故關節腔積液。

二、方藥解析
正氣散加減深合"治濕不理脾胃非其治也"之旨：
藿朴陳苓：藿香芳香化濁，厚朴苦溫燥濕，陳皮理氣健脾，茯苓皮專利水濕，四藥共奏醒脾化濕之功。
防己通草：取防己苦寒降泄、通草淡滲利濕，使濕邪從下而解，暗合"治濕不利小便非其治也"之訓。
薏苡菖蒲：薏苡仁健脾滲濕，石菖蒲開竅化濁，【本經】謂其"主風寒濕痹"，尤善治濕濁蒙蔽之證。
熟地佐治：在燥濕藥中反佐熟地滋養肝腎，既防溫燥傷陰，又補筋骨之本，體現"標本兼顧"思維。

三、外治合參
穿刺抽液屬"急則治標"之舉，然須配合中藥調理以防復發。雷公藤多甙片後續鞏固，取其免疫調節之效，然需警惕肝毒副作用，本案用法合乎"衰其大半而止"原則。

四、調攝要點
1. 運動養生：強調"適量鍛鍊"，契合【內經】"形勞而不倦"之旨，過度活動反傷陽氣。
2. 飲食宜忌：清淡易化之食，既助脾胃運化，又避膏粱厚味助濕之弊。

結語：此案展示中醫"辨證-立法-選方-調護"的完整診療思維，尤妙在祛濕不傷正、治標且固本。然臨床需注意個體差異，如濕熱痹者當去熟地加黃柏，寒濕重者宜增附子，不可執一方而通治諸痹。

（註：雷公藤製劑使用需嚴格監測肝功能，孕婦及育齡婦女禁用）