第三十五节 臀肌挛缩症

中医诊疗方案

2018年版

一、诊断

〔一〕疾病诊断

1.西医诊断标准

采用【临床诊疗指南-骨科学分册】〔2006年〕

〔1〕主诉髋关节功能障碍、骨盆变形。

〔2〕查体见臀部外上部有皮肤凹陷、挛缩，髋内收时凹陷更明显，臀部可及紧缩感，下肢呈外展外旋位，髋内收、内旋受限，下肢中立位屈髋活动受限，Ober征阳性，严重者可见Otto氏骨盆[1]。

〔3〕X线片示：少数骨盆及髋关节有继发改变，可见股骨颈干角大于130°。

〔二〕证候诊断

1.风寒痹阻证：以臀部冷痛为主，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。

2.气滞血瘀证：以臀部刺痛为主，伴有活动不利。舌质暗，脉弦。

二、治疗方法

〔一〕 针刀闭合性手术(或以针刀为治疗手段、以其他称谓命名的治疗方法)

1.针刀治疗原则：缓解软组织挛缩、调整平衡。

2.操作方法：

〔1〕体位：患者侧卧于治疗床，患侧在上，于其下方放置枕垫。

〔2〕体表定位：

在以下列部位寻找到的臀部软组织内条索或硬结作为进针点：

①令髋关节内收内旋，在臀大肌起点附近触摸寻找到的条索或硬结；

②在髂棘最高点至股骨大转子之间触摸寻找到的条索或硬结；

③髂后上棘最高点与坐骨结节之间触摸寻找到条索或硬结；

④自髂骨翼外侧与股骨大转子之间触摸寻找到条索或硬结。

〔3〕消毒与麻醉：施术部位常规消毒3遍并局部使用0.5%-1%利多卡因注射麻醉，然后铺无菌洞巾，治疗点正对洞巾中间。

〔4〕针刀操作：

①依据患者的胖瘦可选用I型或II型针刀。

②针刀体与皮肤垂直刀口线与肌纤维方向平行进针，沿肌纤维走向纵行切割、横行剥离或『Z』字形切割法，最大限度的切开剥离瘢痕、挛缩组织，直至手下阻力减小。

③术毕，拔出针刀，局部压迫止血，碘伏消毒，无菌敷料贴敷创面。

〔二〕 辨证论治

1.风寒痹阻证

治法：祛风散寒，祛湿通络

推荐方药：羌活胜湿汤加减。羌活、独活、藁本、防风、甘草、川芎等。或具有同类功效的中成药。

2.气滞血瘀证

治法：行气活血，通络止痛

推荐方药：桃红四物汤加减。熟地,当归,白芍,川芎,桃仁,红花等。或具有同类功效的中成药。

〔三〕特色疗法

1.手法治疗：使用松解手法。

具体操作：于针刀治疗术后24小时，患者仰卧位，助手双手固定患者骨盆，术者双手分别置于患者的髋关节及膝关节，帮助其做反复屈膝屈髋和内收外展5~10次。每天一次，每次15分钟,出院疗程结束。

2.针灸治疗：早期治疗，活血化瘀，针用泻法。处方：环跳、委中、承山、光明[2]，接电针，得气后留针30分钟，10天一个疗程，可治疗3个疗程。

3.中药热敷：红花、牛膝、乌梢蛇、茯苓、防风、防己、伸筋草、海桐皮等。可于针刀闭合性手术3日后进行。

4.中药泡洗：桂枝、蜈蚣、全蝎、木瓜、泽泻、透骨草、苏木、川芎、桑枝等。可于针刀闭合性手术3日后进行。

〔四〕其他外治法

1.物理治疗：红外线照射、蜡疗、中药定向导入治疗等，可根据病人实际情况每日予以单项或多项选择性治疗。

2.运动康复

〔1〕术后6小时良好肢位：去枕平卧，用绷带将双膝并拢缠绕，膝下垫软枕，屈髋60°，屈膝30°，固定24小时。开始功能锻炼。

〔2〕术后24～48小时内，协助与指导病人在床上作双下肢的交叉运动，屈曲内收双髋关节，练习起坐，3次/天，30分钟/次。

〔3〕术后48小时，协助患者下床走一字步：挺胸抬头双肩水平，双下肢交叉直线行走。3次/天，30分钟/次。

〔4〕术后3～4天，在走一字步的基础上逐步增加紧臀外展并膝下蹲练习：双脚并拢，双手平举，足跟不能离地，腰背部挺直。3次/天，重复运动200次。

〔5〕术后第7天，在纠正异常步态的基础上，进行腿部锻炼(翘二郎腿)，翘腿时端坐于靠背椅上，背部紧贴靠背，一腿过膝，交叉架于另一腿上，左右腿交叉，进行左右摆臀主动伸展运动。3次/天，30分钟/次。

〔五〕西医治疗

1.西药治疗

〔1〕非甾体类消炎药：急性发作时使用，如布洛芬、阿司匹林等。

〔2〕营养神经药物：伴有神经损伤、卡压时使用，如维生素B12、甲钴胺等。

〔3〕消除水肿改善微循环药物：有炎性水肿、微循环障碍伴有疼痛发作期使用。

2.外科开放式手术治疗

外科开放式手术治疗适用于以下情况：当患者经针刀治疗效果不佳或患者不愿接受针刀治疗时，依据目前情况可选择手术；

手术方式有髂嵴切开、臀肌起点下移术等【3】。

〔六〕护理调摄要点

1.采用分级护理。

2.伤口观察：施术部位加压包扎，观察患者手术部位的末梢循环。加压包扎不超过40分钟。

三、疗效评价

目前未查找到相应疗效评价标准，结合临床经验拟定。

〔一〕评价标准

显效：髋关节屈曲90°-60°，内收20°-15°，从骶尾椎用卷尺环绕腹股沟周径50-60cm。风寒痹阻证臀部冷痛消失，无恶寒畏风。气滞血瘀证臀部刺痛消失，活动自如。

有效：髋关节屈曲60°-45°,内收15°-5°，从骶尾椎用卷尺环绕腹股沟周径45-50cm。风寒痹阻证臀部冷痛减轻，略有恶寒畏风。气滞血瘀证臀部刺痛减轻，活动改善。

无效：髋关节屈曲小于45°，内收小于5°，从骶尾椎用卷尺环绕腹股沟周径≦45cm。风寒痹阻证臀部冷痛，恶寒畏风。气滞血瘀证臀部刺痛，活动不利。

牵头分会：

中华中医药学会针刀医学分会

牵 头 人：

葛恒清〔中国中医科学院江苏分院〕

主要完成人：

葛恒清〔中国中医科学院江苏分院〕

李开平〔南京中医药大学〕

韦 晔〔中国中医科学院江苏分院〕

臀肌挛缩症中医临床路径

2018年版

路径说明：本路径适用于西医诊断为臀肌挛缩症的住院患者

一、萎症〔臀肌挛缩症〕中医临床路径标准住院流程

〔一〕适用对象：

西医诊断：臀肌挛缩症

〔二〕诊断依据：

1.疾病诊断

〔1〕西医诊断标准

参照【临床诊疗指南-骨科学分册】〔2006年〕

2.证候诊断

参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准【中医病证诊断疗效标准】。

〔1〕风寒痹阻证

〔2〕血瘀气滞证

〔三〕治疗方案的选择

参照中华中医药学会发布的『臀肌挛缩症中医诊疗方案〔2018年版〕』。

1.诊断明确，第一诊断为臀肌挛缩症。

2.患者适合并接受中医治疗。

〔四〕标准住院日为≤14日

〔五〕进入路径标准

1.第一诊断必须符合臀肌挛缩症的患者。

2.病情顽固、病程1年以上、经非手术治疗无效者不进入本路径。

3.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。

〔六〕中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症。注意证候的动态变化。

询问有病因与否如外伤、劳损，患者是否臀部肌肉废萎不用和髋关节功能障碍。风寒痹阻证者以臀部冷痛为主，恶寒畏风。血瘀气滞证者以臀部刺痛为主，伴有活动不利。

〔七〕入院检查项目

1.必须的检查项目

血常规、尿常规、便常规；肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质、出凝血时间、血沉；乙肝、梅毒、艾滋病抗体；心电图；胸片；髋关节正侧位X线片；肌电图，B超。

2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如髋关节CT或MRI，B超等。

〔八〕治疗方案

1.针刀闭合性手术(或以针刀为治疗手段、以其他称谓命名的治疗方法)

2.辨证论治

〔1〕风寒痹阻证、〔2〕气滞血瘀证

3.特色疗法

〔1〕手法治疗、〔2〕针灸治疗、〔3〕中药热敷、〔4〕中药泡洗

4.其他外治法

〔1〕物理治疗、〔2〕运动疗法

5.西医治疗

〔1〕西药治疗

①非甾类消炎药、②营养神经药物、③消除水肿改善微循环药物

〔2〕外科开放式手术治疗

6.护理调摄要点

〔九〕出院标准

1.髋关节功能明显好转。

2.无需继续治疗的并发症。

3.日常行走功能正常。

〔十〕变异及原因分析

1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。

2.治疗无效，需要手术。

3.合并其他系统疾病，住院期间病情加重，需特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。

4.住院期间发生严重并发症，退出本路径。

5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、臀肌挛缩症中医临床路经标准住院表单

适用对象：第一诊断为臀肌挛缩症

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日

标准住院日≤14天 实际住院日： 天

牵头分会：

中华中医药学会针刀医学分会

牵 头 人：

葛恒清〔中国中医科学院江苏分院〕

主要完成人：

葛恒清〔中国中医科学院江苏分院〕

李开平〔南京中医药大学〕

韦 晔〔中国中医科学院江苏分院〕