2019-10-21 18:51
中医诊疗方案
〔一〕疾病诊断
1.中医诊断标准
参考中华中医药学会乳腺病分会2017年【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。
〔1〕好发于育龄期女性,近期有妊娠生育史;
〔2〕多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素〔如高泌乳素血症或药物相关性泌乳〕;
〔3〕初起以局部肿块为主要表现,多伴有疼痛,局部肤色不变、肤温不高,肿块质韧硬,边界不清,可伴有腋窝淋巴结肿大;肿块多为外周发病,可沿象限发展,部分进展迅速,可短时间内蔓延至乳晕区,甚至波及全乳;
〔4〕脓成不畅,坚肿难消,成脓后易侵袭皮肤,并形成多发复杂窦道;
〔5〕溃后以窦道、渗液为主要表现,易迁延不愈、反复溃脓;
〔6〕可有乳腺外表现,如结节性红斑、关节疼痛、发热、皮疹等;
〔7〕病情进展或反复时炎性指标可升高;
〔8〕超声检查可见边界不清、形态不规则的低无回声病灶,成脓时内可见运动的细小点状回声〔脓肿〕,不同病变间可出现相连续的条状低无回声区(窦道);病变区可延伸至皮下或乳房后间隙;病灶或边缘常可见较丰富的血流信号。
2.西医诊断标准
〔1〕病理诊断标准:肉芽肿性小叶性乳腺炎为病理学诊断,参照【乳腺肿瘤临床病理学】〔阚秀,丁华野,沈丹华主编,北京大学医学出版社2014年出版〕[1]。
以乳腺终末导管小叶单位为中心的肉芽肿性炎,周围有增生的纤维组织包绕,病变呈多灶性分布,可融合,小叶结构萎缩或消失;小叶内多种炎性细胞浸润,以中性粒细胞为主;可有脂肪坏死及小脓肿形成。
〔2〕临床表现:好发于育龄期女性,近期有妊娠生育史;多有乳汁淤积或异常泌乳相关因素〔如高泌乳素血症或药物相关性泌乳〕;初起以局部肿块为主要表现,多伴有疼痛,局部肤色不变、肤温不高,肿块质韧硬,边界不清,可伴有腋窝淋巴结肿大;肿块多为外周发病,可沿象限发展,部分进展迅速,可短时间内蔓延至乳晕区,甚至波及全乳;脓成不畅,坚肿难消,成脓后易侵袭皮肤,并形成多发复杂窦道;溃后以窦道、渗液为主要表现,易迁延不愈、反复溃脓;
〔二〕证候诊断
参考中华中医药学会乳腺病分会2017年【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。
1.肿块型
〔1〕气滞热壅证:症见局部高肿疼痛,皮肤不红或稍红,肤温稍高,苔薄白或黄,脉数有力。
〔2〕阳虚痰凝证:症见患部漫肿,皮色不变,无热,口中不渴,舌淡苔白,脉沉细或迟细。
2.脓肿型
〔1〕热毒壅盛证:毒气盛而正气未衰,局部疮形已成,红肿热痛明显,肿块中央按之应指。可伴见口渴心烦,身痛骨楚,溲赤便秘。舌红,苔黄腻或黄糙,脉滑数。
〔2〕气虚邪滞证:局部表现为疮形平塌,难溃难腐,或脓水稀少,坚肿不消者,可伴见神疲乏力,面色苍白,少气懒言。舌淡,苔薄白,脉细弱。
〔3〕阳虚毒盛证:局部表现为疮形已成,漫肿无头,化脓迟缓,或脓水稀薄,可伴见畏寒肢冷,神疲嗜睡,舌淡胶,苔薄白,脉沉迟而细。
3.溃后型
〔1〕气血亏虚证:适用于溃后脓水清稀,疮面不鲜,伴见面色萎黄、食少纳呆、胃脘痞满、消瘦乏力、睡眠欠佳者。舌淡苔白脉细弱。
〔2〕阳虚毒恋证:溃后伤口久不愈合,或患部漫肿平塌,伴口中不渴、四末不温、舌淡苔白、脉沉细者。
〔一〕辨证论治
1.肿块型
〔1〕气滞热壅证
治法:理气活血,清热化痰
推荐方药:仙方活命饮或柴胡清肝汤等加减。白芷、贝母、川芎、当归、赤芍、生地黄、柴胡、黄芩、山栀、天花粉、防风、牛蒡子、连翘、甘草等。或具有同类功效的中成药。
〔2〕阳虚痰凝证
治法:温阳补血、散寒通滞
推荐方药:阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。
2.脓肿型
〔1〕热毒壅盛证
治法:清热解毒,托里透脓
推荐方药:透脓散加减。黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺等。或具有同类功效的中成药。
〔2〕气虚毒滞证:
治法:益气托毒。
推荐方药:托里消毒散加减。人参、黄芪、当归、川芎、芍药白芍或赤芍?、白术、陈皮、茯苓、金银花、连翘、白芷、甘草等。或具有同类功效的中成药。
〔1〕阳虚毒盛证:
治法:温阳托毒
推荐方药:神功内托散加减。当归、白术、黄芪、人参、白芍、茯苓、陈皮、附子、木香、炙甘草、川芎、山甲等。或具有同类功效的中成药。
3.溃后型
〔1〕气血亏虚证
治法:健脾和胃、益气养血
推荐方药:可选用人参养荣汤加减。人参、当归、黄芪、白术、茯苓、肉桂、熟地黄、五味子、远志、陈皮、白芍、甘草等。或具有同类功效的中成药。
〔2〕阳虚痰凝证
治法:温阳化痰
推荐方药:阳和汤加减。熟地黄、肉桂、白芥子、姜炭、甘草、麻黄、鹿角胶等。或具有同类功效的中成药。
4.多型并存型:临床上肿块、脓肿、溃后〔溃疡、窦道〕多种型态并存,病灶广泛,交错复杂,病程中三种表现虽不完全独立,但在不同时期仍各有侧重。治疗上针对主要矛盾选择以上与之相对应的治法。
〔二〕外治法
1.肿块型:
①贴敷法:肿块期如疮形不高,痛而不甚,微红微热可选用冲和膏外敷患处;如初起局部疼痛明显,或成脓后局部高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒,消肿止痛;如局部漫肿无头或溃后坚肿难消,则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。
②中药外洗/熏洗:适用于肿块初起者。可用中药煎汤外洗或熏蒸。
③刺络拔罐:适用于肿块初起或伴微脓肿形成者。可于肿物或脓腔上方点刺,持罐扣在点刺的部位。
④导管灌注:适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用,可于拔罐拔出油脂样分泌物后以平针头插入病变导管,进行药物灌注治疗。
2.脓肿型:
①贴敷法:成脓后局部高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒,消肿止痛;如局部漫肿无头或溃后坚肿难消,则可以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。
②刺络排脓术:适用于局部脓腔较局限者,可于脓腔最明显处点刺,排出脓液。
③穿刺抽脓术:适用于脓成透畅,脓腔较局限者。可用注射器于脓腔最明显处或B超引导下抽出脓液。
④洞式清创引流术:适用于乳腺深部脓肿或多房脓肿,具有创口小、脓腔与窦道引流通畅、疤痕小、较好保持乳房外形与哺乳功能等优点。
⑤脓肿切开引流术:适用于乳腺浅部脓肿,或脓腔较单一者。用手术尖刀挑开3~5mm引流口,多与提脓药捻引流配合使用。
⑥祛腐清创术:适用于脓肿、窦道形成已有溃口,或配合火针洞式烙口/切开引流术使用。探针探查脓肿、窦道的深度和方向,刮匙清除坏死组织。如病变范围广泛,为减轻疼痛及彻底清创,可配合胸椎神经阻滞或静脉全麻。
⑦药线引流术:适用于脓成未透,或脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。
3.溃后型:
①贴敷法:溃后局部仍有高肿红热,可用金黄散外敷以清热解毒;如局部漫肿或溃后坚肿难消,则以阳和解凝膏外敷以温阳化痰散结。
②祛腐清创术:适用于溃后仍有脓液渗出、窦道内残留坏死组织者,具体方法同前。
③药线引流术:适用于脓溃后仍有坏死组织未能液化排出者。探针引导下插入提脓药捻祛腐引流。
④生肌法:脓腔或窦道坏腐祛尽,局部可加用生肌油纱以促创面愈合。
⑤垫棉绑缚法:适用于深层瘘管、创腔较大者。创面脓腐已净,可用棉垫压空腔处,再予以加压绑缚,促进腔壁粘合与愈合。
⑥温熨法:适用于溃后局部仍有炎性僵块,表面皮肤无明显红肿者。可用中药煎水温洗,药渣或热敷贴热熨。
⑦灸法:适用于溃后局部仍有炎性僵块,表面皮肤无明显红肿者。可配合隔蒜灸或隔姜灸。
⑧导管灌注:适用于伴乳头溢液者。可配合拔罐使用,可于拔罐拔出油脂样分泌物后以平针头插入病变导管,进行药物灌注治疗。
〔三〕护理调摄要点
1.饮食调理:饮食有节,适宜低脂、清淡、易消化食物;忌烟酒、辛辣、生冷寒凉之品。
2.情志调理:情绪调畅,避免情志刺激及对疾病的过度关注忧虑。
3.起居调理:起居适宜,劳逸结合,避免熬夜、过度劳累。
4.其它:针对病因采取相应预防措施,避免外力碰撞乳房,乳头溢液或有异常泌乳相关性因素〔高泌乳素血症或药物〕等,需及时处理。
参考中华中医药学会乳腺病分会2017年发布的【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。
〔一〕评价标准
GLM疗效评价体系应考虑多个维度,除疾病转归、疗程长短外,还应考虑乳房外形、乳房功能〔哺乳功能/乳头感觉〕以及治疗相关毒副作用,从多个维度全面客观地评价临床治疗效果,以比较不同治疗方法之间的疗效差异。
1.疾病转归
〔1〕痊愈:达到临床治愈且维持半年无复发,或达到临床治愈且超声提示无病灶残留。
〔2〕临床治愈:全身症状消失,原炎性病灶临床上不可触及,溃疡或疮口愈合。
〔3〕未愈:原炎性病灶临床仍可触及,全身症状无明显改善或加重。
2.病程的评价
GLM有一定自限性,临床治疗的目的主要在于缩短病程。但是,GLM的疗程长短与就诊时疾病所处分期、分型有着密切关系,故临床上比较GLM不同治法的疗程长短时,需结合就诊时临床分期分型进行分析。
3.乳房外形的评价
治疗后的乳房外形变化是GLM重要的疗效评价指标之一。评价可参照2001年美国放射治疗联合中心〔JCRT〕标准评价: 分为优秀、良好、一般、差四种。
〔1〕优秀:患侧乳房与健侧基本一样;
〔2〕良好:患侧乳房与健侧仅有较小差别;
〔3〕一般:患侧乳房与健侧有明显差别;
〔4〕差:患侧乳房功能障碍和美容效果很差。
4.中医证候疗效的评价
临床痊愈:中医主要临床症状、体征消失或基本消失,证候疗效积分≥95%。
显效:中医主要临床症状、体征明显改善,70%≤证候疗效积分<95%。
有效:中医主要临床症状、体征均有好转,30%≤证候疗效积分<70%。
无效:中医主要临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证疗效候积分<30%。
采用中医证候疗效积分法观察中医证候变化:将全部主症、次症分别分为无、轻、中、重四个等级,主症分别记为0、2、4、6分,次症分别记为0、1、2、3分。舌质舌苔脉象只记录,不记分。
证候疗效积分计算公式为:[〔治疗前积分-治疗后积分〕/ 治疗前积分] ×l00%。
〔二〕评价方法
GLM的疗效评价应参考临床症状及体征缓解情况,并结合乳腺彩超等辅助检查进行综合评判。
参考文献:
1.阚秀,丁华野,沈丹华.乳腺肿瘤临床病理学[M]. 北京:北京大学医学出版社, 2014:343-344.
牵头分会:
中华中医药学会乳腺病分会
牵 头 人:
陈前军〔广东省中医院〕
主要完成人:
刘晓雁〔广东省中医院〕
陈前军〔广东省中医院〕
徐 飚〔广东省中医院〕
赖米林〔广东省中医院〕
中医临床路径
路径说明:本路径适用于西医诊断为
肉芽肿性小叶性乳腺炎脓肿型的住院患者
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为肉芽肿性乳痈〔TCD:BWR020〕
西医诊断:第一诊断为肉芽肿性小叶性乳腺炎〔脓肿型〕〔ICD10:N61.x07〕
〔二〕诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断标准:参考中华中医药学会乳腺病分会2017年【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。
(2)西医诊断标准:病理诊断标准参照【乳腺肿瘤临床病理学】。
2.分期分型诊断:参考中华中医药学会乳腺病分会2017年【肉芽肿性小叶性乳腺炎中医专家诊疗共识】。
3.证候诊断:参照国家中医药管理局印发的『肉芽肿性乳痈〔肉芽肿性小叶性乳腺炎〕中医诊疗方案〔2017年版〕』。
肉芽肿性乳痈〔肉芽肿性小叶性乳腺炎〕脓肿型临床常见证候:
热毒壅盛证
气虚邪滞证
阳虚毒盛证
〔三〕治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的『肉芽肿性乳痈〔肉芽肿性小叶性乳腺炎〕中医诊疗方案〔2017年版〕』。
1.诊断明确,第一诊断为肉芽肿性乳痈(肉芽肿性小叶性乳腺炎)。
2.患者适合并接受中医治疗。
〔四〕标准住院日≤14天
〔五〕进入路径标准
1.第一诊断必须符合肉芽肿性乳痈(肉芽肿性小叶性乳腺炎)的患者;
2.脓肿型的患者;
3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可进入本路径。
〔六〕中医证候学观察
四诊合参,收集不同证候的主症、次症、舌、脉特点,重点观察乳房局部症状、体征,注意证候的动态变化。
〔七)入院检查项目
1.必需的检查项目:
血常规、尿常规、大便常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、泌乳素、心电图、胸片、乳腺B超、脓液细菌培养及药敏等。
2.可选择的检查项目:组织病理活检、炎症指标〔血沉、CRP、降钙素原〕、免疫指标〔T-淋巴细胞亚群检测〕、血培养+药敏检查(T≥38.5℃时)等。
〔八〕治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)热毒壅盛证:清热解毒,托里透脓
(2)气虚毒滞证:益气托毒
(3)阳虚毒盛证:温阳托毒
2.其它中医特色治疗
〔1〕贴敷法
〔2〕温熨法
〔3〕中药外洗/熏洗
〔4〕灸法
〔5〕刺络拔罐法
〔6〕中药离子导入
〔7〕导管灌注等
3.中医外治法
〔1〕刺络排脓术
〔2〕洞式清创引流术
〔3〕脓肿切开引流术
〔4〕药线引流术
〔5〕乳腺区段切除术
4.饮食疗法
5.护理调摄
〔九〕出院标准
1.患者脓肿病灶引流通畅,炎症症状体征得到改善;
2、没有需要继续住院治疗的并发症和/或并发症。
〔十〕变异及原因分析
1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要特殊处理,导致住院时间延长、费用增加。
3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症,退出本路径。
4.因患者及家属意愿而影响路径的执行,退出本路径。