2019-10-21 18:27
中医诊疗方案
(一)疾病诊断
1.中医诊断
参考【中医内科学】〔张伯礼、吴勉华主编,人民卫生出版社2017年出版〕。
〔1〕头部及肢体颤抖、摇动,不能自制,甚者颤动不止,四肢强急。
〔2〕常伴动作笨拙,活动减少,多汗流涎,语言缓慢不清,烦躁不寐,善忘,神识呆滞,行走不稳,头晕目眩等症状。
〔3〕多发生于中老年人,一般呈隐袭起病,逐渐加重,不能自行缓解。
2.西医诊断
参照【神经病学】〔贾建平,陈生弟主编,人民卫生出版社2013年出版〕。
〔1〕程度不一的帕金森样表现,以强直、少动为主,静止性震颤很少见,多以双侧起病〔除皮质基底节变性外〕,对左旋多巴治疗不敏感。
〔2〕伴有其他征象,如不自主运动、垂直性眼球凝视障碍〔见于进行性核上性麻痹〕、早期出现且严重的痴呆和视幻觉〔路易体痴呆〕、皮质复合感觉缺失和锥体束征〔皮质基底节变性〕等。
〔二〕证候诊断
1.中气不足,气血亏虚证:肢体僵直,行走不稳,肢体颤动,头晕眼花,起则晕剧,甚则晕厥,面色少华,记忆下降,四肢乏力,动则加重,小腹坠胀,小便失控,大便费力,心烦不安,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
2.脾肾两虚、痰浊内阻证:活动缓慢,姿势异常,肢颤不止,行走不稳,记忆减退,神识失控,时清时昧,胸脘痞闷,夜寐不安,惊惕肉瞤,心中懊恼,大便溏薄,夜尿频多,遗精易泄,舌质白,苔白腻,脉濡滑。
3.肝肾不足、瘀血阻络证:肢体颤抖,行走不稳,双目凝视,目光呆滞,反复跌倒,头昏目涩,言语不清,吞饮咳呛,项背前倾,面色晦暗,言语不利,步态慌张,皮脂外溢,发甲焦枯,舌质紫暗或夹瘀斑,苔薄白,脉细弦涩。
4.阴阳两虚、痰瘀互阻证:肢体扭转,不能站立,肢颤不已,表情呆板,头晕眼花,面色晄白,筋脉拘紧,言语謇涩,吞饮呛咳,反应迟钝,失眠惊惕,目涩耳鸣,腰酸腿软,小便失禁,畏寒肢冷,舌质淡白或夹瘀斑,舌体瘦小,少苔或无苔,脉细弦涩。
(一)辨证论治
1. 中气不足、气血亏虚证
治法:健脾升清、补益气血
〔1〕推荐方药:补中益气汤加减。药物组成:黄芪、党参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术、葛根、薏苡仁、肉桂等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
〔2〕针灸治疗
①体针
选穴:肩隅、曲池、合谷、髀关、伏兔、足三里。
操作:平补平泻法,留针30min,每日1次,10次为1个疗程,休息3~5日后进行下1个疗程。
②耳针
选穴:脾、胃、交感、皮质下。
操作:每次选取2~3个穴位,轻刺激。或王不留行贴耳穴。
③艾灸:足三里、血海、脾俞、三阴交。手持艾条对准穴位,每穴灸3~5min。每日1次,10次为1个疗程。
2. 脾肾两虚、痰浊内阻证
治法:补脾益肾、豁痰化浊
〔1〕推荐方药:济生肾气丸加减。药物组成:茯苓、山药、山萸肉、郁金、肉桂、制附子、熟地黄、泽泻、牡丹皮、车前子、川牛膝、陈皮、半夏、远志、五味子等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
〔2〕针灸治疗
①体针
选穴:百会、四神聪、风池、丰隆、阴陵泉、中脘、阳陵泉。
操作:采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程。
②耳针
选穴:交感、皮质下、胃、肾、脾、三焦。
方法:每次选取2~3个穴位,轻刺激。或王不留行贴耳穴。
③艾灸
选穴:中脘、阴陵泉、阳陵泉。
操作:每穴灸3~5min。每日1次,10次为1个疗程。
3. 肝肾不足、瘀血阻络证
治法:滋补肝肾、活血通络
〔1〕推荐方药: 补肝散合丹参饮加减。山萸肉、当归、五味子、山药、川芎、木瓜、熟地黄、白术、独活、酸枣仁、丹参、檀香、桃仁、全蝎等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
〔2〕针灸治疗
①体针
选穴:脾俞、肝俞、足三里、肾俞、太溪、关元。
操作:采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程。
②耳针
选穴:足三里、肝、肾、交感、皮质下、三焦。
方法:每次选取2~3个穴位,轻刺激。或王不留行贴耳穴。 每日4~6次,以有酸胀感为度。
③艾灸
选穴:足三里、肝俞、肾俞。
方法:每穴灸3~5min。每日1次,10次为1个疗程。
〔3〕中药泡洗技术:选用滋补肝肾、活血通络中药煎煮后,洗按足部,每日1次,每次15~30min,水温宜在37~40℃。
4. 阴阳两虚、痰瘀交阻证
治法: 滋阴补阳祛瘀化痰
〔1〕推荐方药: 龟鹿二仙胶加味。药物组成:鹿胶、龟胶、人参、枸杞子、肉苁蓉、当归、山萸肉、郁金、菖蒲、姜黄、赤芍、川芎、地龙等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。
〔2〕针灸治疗
①体针
选穴:三阴交、复溜、太溪、脾俞、肾俞。
操作:采用平补平泻法,留针30min,每日1次,10日为1个疗程。
②耳针
选穴:皮质下、交感、脾、肾、心。
方法:每次选取2~3个穴位,轻刺激。或王不留行贴耳穴。
③艾灸
选穴:三阴交、气海、关元、脾俞、肾俞。
操作:每穴灸3~5min。每日1次,10次为1个疗程。
(3)中药泡洗技术:根据患者证候特点选用温阳补肾、活血通络中药煎煮后洗按足部,每日1次,每次15~30min,水温宜在37~40℃。
(二) 其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
〔1〕头针
取穴:舞蹈震颤控制区、运动区、足运感区。
操作:取患侧对侧穴位,头针选用1.5~2寸毫针,进针时针身与头皮呈30°在帽状腱膜下将针身进到2/3后快速平稳捻针,使局部产生热、麻、重压感,每隔5~10min行针1次或配合电针,留针30~40min,10次为1个疗程。
〔2〕推拿治疗
按揉头面百会、印堂、太阳穴等穴各2min。捏拿上肢曲池、手三里、外关、合谷等穴,从肩部到腕部,反复5~10遍。用拳背点按腰部脊柱旁脾俞、肝俞、肾俞穴各1min。动作轻柔和缓,每日1次, 10次为1个疗程。
(三) 运动康复
根据患者的具体病情采用松弛训练、平衡训练、步态训练等方法。
(四)西药治疗
参照【中国帕金森病治疗指南(第三版)】规范应用抗胆碱能药、金刚烷胺、复方左旋多巴制剂、多巴受体激动剂、单胺氧化酶-B抑制剂、儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂。同时针对自主神经功能障碍、认知功能障碍、精神行为异常等进行对症治疗。
(五)护理调摄要点
1.饮食调理:忌食辛辣刺激食品,忌肥甘厚腻之品,忌烟酒。多吃新鲜蔬菜、水果,多食瓜子、杏仁、芝麻等,多饮绿茶。复方左旋多巴制剂应在进餐前1小时服用,进餐时缓慢进食,防止吸入性肺炎。
2.预防跌伤:共济失调者需有专人护理,防止跌伤。
3.预防感染:加强口腔护理,翻身叩背,以预防坠积性肺炎、压疮的发生。
4.情志调理:保持心情舒畅,鼓励患者积极面对疾病,配合治疗。
(一)评价标准
1.西医疗效判断标准:采用统一帕金森病评定量表(UPDRS)。
〔1〕主要指标:
①UPDRSⅢ部分运动检查的总评分治疗后相对基线的变化。
②UPDRSⅡ部分日常生活活动能力的总评分治疗后相对基线的变化。
〔2〕次要指标:
①UPDRSⅠ至Ⅳ部分总评分相对基线变化≥30%的病例数。
②UPDRSⅠ〔精神行为和情感〕和Ⅳ〔治疗并发症〕总评分相对基线的变化。
③左旋多巴每日剂量相对基线的变化;
④服左旋多巴出现『开关』现象的患者,基于患者日记,评价每日总的『关』期时间相对于基线的变化,『关』期时间占觉醒时间的百分数;
2.中医证候疗效评价标准
参照【中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)】拟订。
临床痊愈:中医老年颤证功能障碍积分减少100%。
明显进步:中医老年颤证功能障碍积分减少50~99%。
进步:中医老年颤证功能障碍积分减少20~49%。
稍有进步:中医老年颤证功能障碍积分减少1~19%。
无效:中医老年颤证功能障碍积分无变化。
(二)评价方法
1.疾病有效率:采用UPDRS进行评价疗效,疗效指数=[(治疗前得分-治疗后得分)/治疗前得分]×100%。根据上述疗效判断标准,以Ⅰ至Ⅳ部分总评分治疗后相对基线的变化≥30%为有效病例,分别统计有效病例数、无效病例数。并分项评定UPDRS各部分分值,与基线比较,进行统计学分析。
2.证候有效率:采用按中医老年颤证功能障碍记分法进行证候评价,并根据公式计算,疗效指数=[〔治疗后积分-治疗后积分〕/治疗前积分]×100% ,与基线水平比较,计算出积分及减少百分率〔%〕,从而判断其有效性。证候结局一般以疗程结束时作为计算单元。
主要参考文献:
[1]张伯礼,吴勉华.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2017:381-383.
[2]贾建平,陈生弟.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:281.
[3]中医老年颤证诊断和疗效评定标准(试行)[J].北京中医学院学报,1992(6):55.
牵头分会:
中华中医药学会内科分会
牵头人:
杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕
主要完成人:
鲍远程〔安徽中医药大学第一附属医院〕
汪瀚〔安徽中医药大学第一附属医院〕
陈怀珍〔安徽中医药大学第一附属医院〕
谢道俊〔安徽中医药大学第一附属医院〕
杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕
中医临床路径
2018年版路径说明:本路径适用于西医
诊断为帕金森叠加综合征的住院患者
(一)适用对象
中医诊断:第一诊断为颤病(TCD编码:BNV 130)。
西医诊断:第一诊断为帕金森叠加综合征(ICD-10编码:G20.02)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
〔1〕中医诊断标准:参考【中医内科学】〔张伯礼、吴勉华主编,人民卫生出版社2017年出版〕。
〔2〕西医诊断标准:参照【神经病学】〔贾建平、陈生弟主编,2013年出版〕。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的『颤病(帕金森叠加综合征)中医诊疗方案』。
颤病(帕金森叠加综合征)临床常见证候:
中气不足、气血亏虚证
脾肾两虚、痰浊内阻证
肝肾不足、瘀血阻络证
阴阳两虚、痰瘀交阻证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的『颤病(帕金森叠加综合征)中医诊疗方案』。
1.诊断明确,第一诊断为颤病(帕金森叠加综合征)。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合颤病(帕金森叠加综合征)的患者。
2.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
3.严重生活自理困难、已并发肺部感染、尿路感染等患者不进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的颤振程度,肌僵直,步态姿势等主症,神态、面色、饮食、二便等次症,舌、脉特点。注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
评定量表:统一帕金森病量表(UPDRS)、血常规、尿常规、粪常规及潜血试验、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能检查、心电图、胸部X线片、膀胱残余尿测定、卧立位血压监测、神经心理学量表(MMSE、MoCA等)、颅脑影像学检查(CT或MR)。
2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如甲状腺功能、24小时动态血压监测、颅脑MRA/CTA、脑电图、脑部PET检查等。
(八)治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂和中成药
〔1〕中气不足、气血亏虚证:健脾升清、补益气血
〔2〕脾肾两虚、痰浊内阻证:补脾益肾、豁痰化浊
〔3〕肝肾不足、瘀血阻络证:滋补肝肾、活血通络
〔4〕阴阳两虚、痰瘀互阻证:滋阴补阳、祛瘀化痰
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
〔1〕针刺治疗:头针、体针疗法
〔2〕中药泡洗技术
〔3〕艾灸疗法
〔4〕推拿治疗
4.运动康复
5.西药治疗
6.护理调摄要点
(九)出院标准
1.肢体颤抖、迟缓僵直、头晕、姿势不稳等主要症状改善。
2.四肢或纵轴张力较前明显改善。
3.认知障碍、睡眠障碍、尿便障碍症状改善。
(十)变异及原因分析
1.病情变化,如继发肺部感染加重症状,或精神异常难以控制等增加住院费用或不适合内科常规治疗者。
2.合并有心脑血管疾病、内分泌系统等系统疾病者,治疗期间突然加重,需要特殊处理,退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化,如骨折、肺部感染等,退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时,退出该路径。
适用对象:第一诊断为颤病(帕金森叠加综合)(TCD编码:BNVl30、ICD-10编码:G20.02)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
发病时间:年月日时分 住院日期:年月日 出院日期:年月日
标准住院日≤21天 实际住院日:天
牵头分会:
中华中医药学会内科分会
牵头人:
杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕
主要完成人:
鲍远程〔安徽中医药大学第一附属医院〕
汪 瀚〔安徽中医药大学第一附属医院〕
陈怀珍〔安徽中医药大学第一附属医院〕
谢道俊〔安徽中医药大学第一附属医院〕
杨文明〔安徽中医药大学第一附属医院〕