2019-10-21 02:01
风温肺热病〔重症肺炎〕中医诊疗方案
〔2018年版〕
〔一〕疾病诊断
1.中医诊断标准
参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
〔1〕病史及发病特点:起病急,传变快,病程短,四季发病,以冬春多见。
〔2〕临床表现:发病初起,发热重恶寒轻、咳嗽、咳痰不爽、头痛、舌边尖红、苔薄黄或黄白相兼、脉浮数,或高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰色黄或带血丝,病情严重者可出现神昏谵语,舌红苔黄或腻、脉滑数。
2.西医诊断标准
参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】,符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。
主要标准:〔1〕需要气管插管行机械通气治疗;〔2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准:(1)呼吸频率≥30次/min;(2)氧合指数≤250mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕;(3)多肺叶浸润;(4)意识障碍和〔或〕定向障碍;(5)血尿素氮≥7.14mmol/L;(6)收缩压<90mmHg需要积极的液体复苏。
〔二〕证候诊断
参照【社区获得性肺炎中医证候诊断标准〔2011版〕】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
1.痰热壅肺证:主症:咳嗽,痰多,痰黄,痰白干黏,胸痛,舌质红,舌苔黄、腻,脉滑、数。次症:发热,口渴,面红,尿黄,大便干结,腹胀。
诊断:①咳嗽甚则胸痛;②痰黄或白干黏;③发热,口渴;④大便干结或腹胀;⑤舌质红,或舌苔黄或黄腻,或脉数或滑数。
具备①、②2项,加③、④、⑤中的2项。
2.肺热腑实证:肺热腑实证是基于上述痰热壅肺证而突出腹胀、便秘、苔黄腻或黄滑,脉右寸实大的腑实特征。
3. 热陷心包证:主症:咳嗽,甚则喘息、气促,身热夜甚,心烦不寐,神志异常,舌红、绛,脉数、滑。次症:高热,大便干结,尿黄,脉细。
诊断:①咳嗽或喘息、气促;②心烦不寐、烦躁甚或神志恍惚、昏蒙、谵妄、昏愦不语;③高热、身热夜甚;④舌红甚至红绛,或脉滑数或细数。
具备①、②中的2项,加③、④中的1项。
4.邪陷正脱证:主症:呼吸短促,神志模糊,面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,脉微、细、疾促。次症:面色潮红,身热,烦躁,舌质淡、绛。
诊断:①呼吸短促和〔或〕神志模糊;②面色苍白或潮红、大汗淋漓和〔或〕四肢厥冷;③舌质淡或绛少津,脉微细欲绝或疾促。
具备①项,加②、③中的任何一项。
〔一〕辨证论治
1.痰热壅肺证
治法:清热解毒、宣肺化痰
推荐方药:贝母瓜蒌散合清金降火汤〔加减〕。药物组成:瓜蒌、浙贝母、石膏、苦杏仁、知母、白头翁、连翘、鱼腥草、黄芩、炙甘草等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。
2.肺热腑实证
治法:清肺定喘、泻热通便
推荐方药:宣白承气汤加减。药物组成:生石膏、生大黄、苦杏仁、瓜蒌皮、胆南星、枳实、厚朴、火麻仁、桑白皮、苇茎芦根?等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。
3.热陷心包证
治法:清心凉营、豁痰开窍
推荐方药:清营汤合犀角地黄汤加减。药物组成:水牛角、生地黄、玄参、麦冬、赤芍、金银花、连翘、黄连、栀子、天竺黄、丹参、石菖蒲等。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。
4.邪陷正脱证
治法:益气救阴、回阳固脱
推荐方药:阴竭者以生脉散加减,药物组成:生晒参、麦冬、五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎;阳脱者以四逆加人参汤加减:红参、生、制?附子、干姜、龙骨、牡蛎、炙甘草。或具有同类功效的中成药〔包括中药注射剂〕。
辨证论治同时应根据不同季节的气候特点〔时〕、不同的地域环境特点〔地〕以及患者的年龄、性别、体质〔人〕等不同特点来进行选择用药。
〔二〕其他中医特色疗法
〔1〕中药离子导入疗法:应用中药(二花液、紫草液、鱼腥草液等)进行离子导入。辨证取穴,或于肺炎有湿啰音的部位,具有加速肺部炎症吸收的作用。
〔2〕中药灌肠疗法:用于肺炎高热不退或喘咳剧烈,或嗜睡昏迷者应用中药灌肠方治疗。
〔三〕西药治疗
参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】。对于重症肺炎,早期采用广谱强效的抗菌药物治疗,待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗,或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始,首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后4h内使用,以提高疗效,降低病死率,缩短住院时间。重症肺炎除有效抗感染治疗外,患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗也是必要的。合并低血压的患者早期液体复苏是降低严重病死率的重要措施。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段,雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗。
〔四〕护理调摄要点
1.情志调护:与患者多进行面对面的沟通,给患者予耐心的开导、热心的抚慰与鼓励,帮助患者正确认识自己的病情、保持心情舒畅,了解治疗的过程与方法,建立战胜疾病的信心。
2.生活调护:嘱患者注意保暖,避免风寒并尽量选择向阳的居室居住,保持室内干燥、温暖、空气新鲜,温水洗手、洗脚,避免衣物潮湿,戒烟酒,加强体质锻炼,预防感冒。
3.饮食调护:选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化的食品,清淡饮食,忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。
〔一〕评价标准
参考国家中医药管理局北方热病急症协作组、全国中医内科学会热病专业委员会修改、制定的【风温肺热病诊疗标准】,并结合中华人民共和国中医药行业标准【中医病证诊断疗效标准】制定。
总体评价:
1. 临床治愈:临床症状及肺部体征全部消失,影像学检查肺部阴影完全吸收。
2. 显效:临床症状及肺部体征大部分消失,影像学检查肺部阴影大部分吸收。
3. 好转:部分症状消失,肺部体征或影像学检查有所减轻。
4. 无效:症状和体征未减轻或加重者。
〔二〕评价内容
1. 临床表现:包括呼吸道及全身症状、体征;
2. 生命体征:一般情况、意识、体温、呼吸频率、心率和血压等;
3. 一般实验室检查:包括血常规、血生化、血气分析、C反应蛋白、降钙素原等指标;
4. 微生物学指标;
5. 胸部影像学。
牵头分会:
中华中医药学会内科分会
牵头人:
李建生〔河南中医药大学〕
主要完成人:
李素云〔河南中医药大学第一附属医院〕
王明航〔河南中医药大学第一附属医院〕
苏惠萍〔北京中医药大学东直门医院〕
苗 青〔中国中医科学院西苑医院〕
李建生〔河南中医药大学〕
风温肺热病〔重症性肺炎〕中医临床路径
〔2018年版〕
路径说明:本路径适用于西医诊断为重症社区获得性肺炎住院患者。
〔一〕适用对象
中医诊断:第一诊断为风温肺热病〔TCD编码:BNW031〕。
西医诊断:第一诊断为重症社区获得性肺炎〔ICD-10编码:J15.903〕
〔二〕诊断依据
1.疾病诊断
〔1〕中医诊断标准:参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
〔2〕西医诊断标准:参照【中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)】。
2.证候诊断
参照【社区获得性肺炎中医证候诊断标准〔2011版〕】【中医病证诊断疗效标准】〔ZY/T001.1-94〕、【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕临床常见证候:
痰热壅肺证
热陷心包证
邪陷正脱证
肺热腑实证
〔三〕治疗方案的选择
参照【社区获得性肺炎中医诊疗指南(2011版)】【中医内科常见病临床诊疗指南】〔ZYYXH/T72-2008〕。
1.诊断明确,第一诊断为风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕。
2.患者病情适合并愿意接受中医治疗。
〔四〕标准住院日≤28天
〔五〕进入路径标准
1.第一诊断必须符合风温肺热病〔社区获得性肺炎〕的患者;
2.社区获得性肺炎中符合重症肺炎条件的患者;
3.若同时具有其他疾病诊断,在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
〔六〕中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌脉的特点,注意观察证候的动态演变及其规律;密切注意观察患者的神志变化,以免出现阴竭阳脱的变证。
〔七〕入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、大便常规、胸部影像学检查、痰培养+药敏、血培养〔T>38.5℃〕、呼吸道病毒等病原学检查;C反应蛋白、肝功能、肾功能、血脂血糖、电解质、降钙素原、BNP、动脉血气分析、凝血功能、G试验、GM试验、心电图。
2.可选择的检查项目:传染病筛查〔乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病〕、BNP、类风湿因子、甲状腺功能、T淋巴细胞亚群、结核抗体、T-SPOT、血沉等。
〔八〕治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
痰热壅肺证:清热解毒、宣肺化痰
肺热腑实证:清肺定喘、泻热通便
热陷心包证:清心凉营、豁痰开窍
邪陷正脱证:益气救阴、回阳固脱
2.辨证选择静脉滴注中药注射液
3.其他中医特色疗法
〔1〕中药离子导入疗法
〔2〕中药保留灌肠
4.西药治疗
5.护理调摄。
〔九〕出院标准
1. 患者诊断明确,经有效治疗后病情明显好转,体温正常超过24h且满足以下4项指标:心率≤100次/min、呼吸频率≤24次/min、收缩压≥90mmHg、氧饱和度≥90%〔或者动脉氧分压≥60mmHg,未吸氧状态〕;
2.可以转为口服药物治疗;
3.不需要进一步处理的并发症及精神障碍等情况。
〔十〕变异及原因分析
1.治疗期间伴有其他基础疾病或并发症〔心肌梗死、急性脑血管意外等〕,需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治,延长住院时间,增加住院费用;
2.治疗期间病情加重,需要其他处理的〔如需要体外膜肺氧合ECMO、连续肾脏替代疗法CRRT等〕,归入其他路径;
3.因患者或家属的个人意愿影响本路径执行时,退出本路径。
适用对象:第一诊断为风温肺热病〔重症社区获得性肺炎〕〔TCD编码: BNW031、ICD-10编码:15.903〕
患者姓名: 性别:年龄:住院号:
发病时间:年月日 住院时间:年 月日 出院时间:年 月日
标准住院日:≤28 天 实际住院日:天
中华中医药学会内科分会牵头分会:
牵头人:
李建生〔河南中医药大学〕
主要完成人:
李素云〔河南中医药大学第一附属医院〕
王明航〔河南中医药大学第一附属医院〕
苏惠萍〔北京中医药大学东直门医院〕
苗 青〔中国中医科学院西苑医院〕
李建生〔河南中医药大学〕